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Hombro doloroso y Acupuntura (Alberto Francés Borrego)

ALBERTO FRANCÉS BORREGO

Indice

Introducción Condicionantes anatómicos regionales La Medicina Tradicional China El enfoque de la Medicina tradicional china Los Meridianos principales del hombro Los Meridianos Tendino-musculares del hombro Etiología Tratamiento agudo Tratamiento crónico Revisión de la literatura El hombro congelado Mi protocolo en el hombro doloroso Bibliografía

Introducción

La complejidad de la cinemática articular del hombro supone un esfuerzo en la comprensión razonada de su anatomía y mecánica. De sus alteraciones deriva la variedad semiológica de las lesiones que llevan a los pacientes a la consulta. Estamos logrando agrupar y relacionar cada una de las lesiones anatómicas en una abigarrada taxonomía de enfermedades englobadas en el epígrafe de hombro doloroso.

Todas ellas pueden explicarse desde la perspectiva mecánica y a partir de aquí poder orientar un tratamiento que intenta restaurar las condiciones originales de la articulación en un delicado y difícil de remedar equilibrio de fuerzas y palancas que encontramos en el hombro sano. Bajo este prisma trabaja el Cirujano Ortopédico en Occidente, consiguiendo en muchas ocasiones devolver la función deseada a la articulación glenohumeral.

Quedan, sin embargo, pacientes que no logramos sanar por motivos diversos. Incompletos resultados quirúrgicos, patologías que aún sin mejorar con tratamientos conservadores no tienen indicación quirúrgica, falta de evidencia en la indicación y en la técnica de algunas lesiones y otros casos que no nos permiten alcanzar los resultados deseados, nos empujan a buscar otras vías de sanación.

El adecuado funcionamiento del hombro depende de un equilibrio mecánico de fuerzas, que a su vez depende de elementos estáticos y dinamizadores, y que en último término dependen de la energía que los moviliza. Haciendo un cambio en el paradigma y dejando en vacío un espacio difícil de conceptualizar, diremos que esas energías primordiales que controlan el hombro, presentan un desequilibrio cuando este comienza a hacerse doloroso. Para la MTC el hombro tiene interés tanto en cuanto es hombro y, lo que es más importante, por que forma un engranaje indispensable en el movimiento energético de los zang y los fu y de los canales que por el circulan.

Aunque hay cosas que necesitaremos explicar con la mecánica, como una rotura tendinosa; otras pretenderemos explicarlas dentro del sistema de pensamiento médico holístico que es la MTC. Intentando conjugar y completar el corpus de conocimiento y resultados que ofrece este otro enfoque, se revisarán las propuestas de sanación diseñadas y basadas en la MTC para el tratamiento del hombro doloroso. En algunos casos son un alternativa y en otras un complemento interesante a conocer.

Condicionantes anatómicos regionales

En la cintura escapular podemos diferenciar tres articulaciones que si atendemos los hallazgos descritos por la Medicina Occidental pueden ser el asiento de diversa patología. Estas son la articulación glenohumeral, la articulación acromioclavicular y la articulación esternoclavicular.

Antes de someternos al enfoque que nos ofrece la MTC se ofrece una breve pincelada del que nos ofrece la Medicina Occidental.

La mayoría de la patología la concentra la articulación glenohumeral. Donde podemos realizar esta abreviada taxonomía de lesiones que producen dolor.

1. Patologíadegenerativa a. Artrosisglenohumeral

b. Artrosisacromioclavicular 2. Patologíanodegenerativa

a. Patologíatumoral b. Patologíainflamatoriapoliarticular c. Patología traumática aguda

i. Fracturas ii. Luxaciones

iii. Artritis traumática

d. Hombrodoloroso i. Patología del manguito rotador

1. T endinitis manguito rotador 2. Roturadetendonesdelmanguitorotador 3. RoturadelSubescapular

ii. Patología del Tendón Largo del Bíceps Braquial iii. Lesiónes del complejo Labrum-inserción del TLB: Lesión

de SLAP iv. Inestabilidad glenohumeral

1. Aguda 2. Crónica

a. Unidireccional

b. Multidireccional v. Hombro del lanzador: atrapamiento intrarticular

De todo este grupo de patologías el hombro doloroso secundario a patología del manguito es la causa más frecuente de consulta y constituye el 1,2% de las Consultas realizadas en el Médico de Familia. La prevalencia de la patología del hombro en la población general está alrededor del 30%. La tasa de recurrencia del dolor tras el tratamiento supera al 25% de los casos. La prevalencia aumenta con la edad con un pico alrededor de los 50 años (en la MTC al hombro doloroso se le llama “Hombro de los 50 años”) (1). El diagnóstico de la patología del hombro se realiza con maniobras de exploración básica y estudios de imagen (RX, RM y artro-RM).

En la etiopatogenia de esta lesión están implicados factores mecánicos, la disminución del espacio subacromial, que determinarán un aumento de las presiones en las unidades tendinosas sobre las que asientan en las primeras fases la patología inflamatoria y que en la fase crónica darán lugar a la aparición de roturas tendinosas. Aunque el tratamiento inicial de esta patología se realizará con fármacos antiinflamatorios y fisioterapia, un importante número de pacientes necesitarán procedimiento quirúrgicos cuya indicación viene determinada por la no mejoría con tratamientos conservadores; las alteraciones funcionales secundarias a las lesiones tendinosas del manguito que precisarán sutura y reanclaje de los tendones lesionados; tratamiento de inestabilidad glenohumeral anterior asociada; y tratamiento de lesiones asociadas en la cercanía como la articulación acromioclavicular y la tendinopatía del TLB.

El tratamiento conservador de estas patología que incluye corticoesteroides, antiinflamatorios, reposo, ultrasonidos y rehabilitación no ha proporcionado buenos resultados en muchos casos, consiguiendo alivio sintomático en sólo unos pocos y por un tiempo limitado (2). En los casos con lesiones anatómicas objetivables con RM (roturas de tendones del manguito rotador, desinserciones capsulolabrales,..) los resultados son satisfactorios con tratamientos quirúrgico.

Resulta complejo entender como una medicina no invasiva (MTC) y que no va a modificar las condiciones premórbidas que encontramos en la patología del manguito rotador y de la inestabilidad puedan ser efectivas en el tratamiento de esta patología. Sería deseable conocer en qué momento de la enfermedad la acupuntura puede aportar efectividad para la obtención de buenos resultados. Es sabido que los efectos secundarios de la acupuntura son menores que los debidos a la medicación antiinflamatoria y su uso podría ser sustituido en las fases en las que el tratamiento conservador está indicado (3).

Los efectos terapeúticos con el tratamiento con acupuntura se basan en tres teorías. Algunos autores atribuyen los efectos analgésicos a la liberación de endorfinas a nivel lumbar y de 5-OH triptófano a nivel cerebral. Otros basan el efecto en la transmisión bioquímica o neuroendocrina través de los canales de acupuntura hasta las zonas receptoras del dolor a nivel central. Las explicaciones más tradicicionales de la MTC atribuyen a la acupuntura una liberación de flujo del Qi y un aumento en la circulación de sangre que en estos procesos se encuentra estancada. La cubierta muscular de la articulación nos permite postular otros mecanismos de acción locales como demuestran algunos trabajos. Se ha probado que el área de puntura y las regiones cercanas sufren un aumento de volumen de vascularización y las mediciones realizadas con espectrofotometría infrarroja demuestran un aumento de la oxi- Hb y la t-Hb. Estos datos demuestran una aumento de la vascularización local y de la concentración de oxígeno en la región local del área punturada si la comparamos con zonas distantes (4).

La Medicina Tradicional China

La MTC se viene utilizando desde hace más de 4000 años. El enfoque holístico en sus planteamientos valora los equilibrios entre las fuerzas del Yin y el Yang. El conocimiento profundo de la fisiopatología de los órganos y aparatos junto con una interpretación de relaciones energéticas entre los órganos (zang-fu), ha dado lugar a un denso cuerpo de conocimiento teórico que interpretado adecuadamente permite distinguir síndromes y enfermedades. Utilizando las teoría de los cinco movimientos (madera-fuego-tierra-metal-agua) interpreta la realidad orgánica y sus relaciones de generación y de control. El cuerpo está recorrido e interconectado por una densa red de meridianos energéticos que conectan unos órganos con otros y por donde circula la energía de acuerdo a unos ritmos circadianos determinados. Dicha energía se exterioriza y puede ser controlada a través de los puntos de acupuntura. La acupuntura es una técnica compleja que ya es aceptada en muchos entornos de Occidente como una alternativa útil para ciertas enfermedades, incluso la OMS recomendó su uso en 1979 para cuarenta y tres enfermedades. La acupuntura puede ser utilizada en un entorno de diagnóstico basado en la MTC o ser utilizada sobre diagnósticos occidentales con protocolos determinados para cada enfermedad. Son cada vez más frecuentes los estudios que utilizando la acupuntura se ajustan a los estándares de las publicaciones de la medina occidental.

El enfoque de la Medicina Tradicional China

El tratamiento del hombro lesionado en la MTC utiliza la acupuntura para eliminar los factores patógenos directamente de la articulación (viento, frío, humedad y calor). La fitoterapia, como parte importante de la MTC, se basa más en el tipo de síndrome (viento, frio, humedad, calor) y en la dolencia subyacente (deficiencia de Qi de sangre, flema, estasis de sangre, deficiencia de hígado-riñón). Este segundo enfoque de tratamiento puede añadirse también al tratamiento local de la patología del hombro con acupuntura. El tratamiento de la patología dolorosa del hombro se basa en el tratamiento local del dolor (guiado por la topografía de los meridianos locales afectados) y en segundo lugar en el tratamiento sindrómico de la etiología de la enfermedad (lesión de los zang-fu por los agentes patógenos).

La MTC enfoca el dolor de hombro desde dos ópticas:

El dolor de hombro como un síndrome Bi

Las patologías que aparecen como consecuencia de una obstrucción de sangre o Qi causadas por un patógeno externo. La mayoría de las afectaciones dolorosas del hombro pertenecen a esta categoría y afectan al meridiano tendinomuscular correspondiente a la zona del meridiano de acupuntura afectado. La clínica está dominada por el dolor, la pesadez y el entumecimiento. Las enfermedades típicas serían artritis reumatoide, neuropatías,…Los factores patógenos externos causantes /frío, viento y humedad) provocan una enfermedad superficial afectándose la superficie corporal y los canales, no afectando inicialmente a los órganos (zang-fu). Cuando se cronifican y profundizan dan lugar a síndromes Wei provocando atrofias y parálisis. Dependiendo de las estructura que afecta pueden ser según la localización:

• Bi tendinosos • Bi musculares

• Bi articular (se expondrá más adelante para la articulación del hombro)

• Bi de piel • Bi óseo • Bi de los órganos: afectación orgánica de las enfermedades

reumáticas. Los síndromes Bi según la etiología pueden ser:

• S. Bi Doloroso (Tong Bi): el frio es el factor patógeno. • S. Bi Móvil (Xing Bi): el viento es el factor patógeno. • S. Bi Adherente o turbio (Zhuo Bi): la humedad es el factor • patógeno. • Naturaleza adherente: por factores endógenos. • Por fuego de plétora o Fuego por insuficiencia de Yin: Artritis reumatoide.

El dolor de hombro como una alteración de los zang-fu

El dolor en los meridianos que pasan por el hombro puede ser debido a una alteración del zang-fu correspondiente al meridiano. El tratamiento en este caso se realizará tratando el órgano afectado en base al meridiano que duele.

En general las patologías agudas y subagudas (menos de 6 meses) se punturan en el lado contralateral (más de 6 meses).

Los meridianos principales en el hombro

Los meridianos que tienen trayectos que pasan por el hombro o en su cercanía son:

Meridiano de Pulmón. Meridiano de Intestino Delgado Meridiano de Triple Recalentador Meridiano de Intestino Grueso

Los meridianos tendinomusculares en el hombro

Meridiano Tendinomuscular de Pulmón. Meridiano Tendinomuscular de Intestino Delgado Meridiano Tendinomuscular de Triple Recalentador Meridiano Tendinomuscular de Intestino Grueso

Etiología

Frío

El frío externo y la humedad pueden afectar a los meridianos que discurren por el hombro produciendo dolor y rigidez secundarios a la contracción de músculos y tendones. Este frío provocará un estancamiento del Qi en los meridianos que si no se elimina podría cronificarse. De este modo se predisponen a estos meridianos a ser todavía más lesionados por el frío.

Sobrecarga mecánica

El trabajo excesivo de una unidad músculo tendinosa conducirá al estancamiento del Qi local en el hombro.

Traumatismos

Los traumatismos menores provocarán estancamiento local del Qi, y los más graves, estancamiento de sangre. Traumatismos antiguos predisponen al hombro a ser atacado por el frío.

Patología de la Vesícula Biliar

La patología de la Vesícula Biliar (Calor Humedad) puede ser el origen del problema que de forma secundaria afecten a Intestino delgado, alterando ambos meridianos y produciendo dolor a su paso por el hombro.

Patología de Intestino Grueso

También puede estar afectado, en un número reducido de casos, el meridiano de Intestino Grueso y puede dar dolor en el hombro como manifestación externa.

Tratamiento Agudo

Macciocia recomienda una combinación de puntos locales (seleccionados según el meridiano afectado) y de puntos distales.

Algunos autores señalan que la manipulación intensa de los Puntos Distales es la base del tratamiento, con objeto de eliminar la obstrucción en el meridiano afectado. Después de estos se utilizarán los puntos locales. El punto distal más importante es E-38 (Tiaoku). Se debe realizar puntura homolateral y a la vez que se manipula, el paciente o un ayudante deben mover con suavidad el hombro afectado. La selección de puntos distales recomendada será:

E 38 Tiaokou

V 58 Feiyang

VB 34 Yanglingquan

Si el área de dolor corresponde al meridiano de ID el punto distal a utilizar será V58 Feiyang también con técnica de manipulación vigorosa.

Posteriormente se realizará la selección de puntos locales dependiendo la región de dolor afectada buscando los puntos locales dolorosos (puntos Ashi). La región afectada vendrá determinada por la aparición de dolor en los siguientes movimientos:

– Dolor con la ADD a 90o (tocarse el hombro contralateral): Tendrá afectado el canal de Pulmón.

– Dolor con la ABD: Tendrá afectado el meridiano de Intestino Grueso. – Dolor en ADD en Rotación Interna: Tocarse la escápula contralateral:

Tendrá afectado el meridiano de Intestino Delgado.

Los datos obtenidos de esta exploración junto con los puntos locales nos darán una buena aproximación para localizar el meridiano afectado. Este paso diagnóstico es básico para la obtención de buenos resultados.

La recomendación de puntos locales según el meridiano afectado es la siguiente:

Intestino Grueso

IG 15 Jianyu

IG 14 Binao

Intestino Delgado

ID9 Jianzhen

ID10 Naoshu

ID 11 Tianzong

ID 12 Bingfeng

ID 13 Quyuan

ID 14 Jianwaishu

ID 15 Jianzhongshu

Triple Recalentador

TR 14 Jianliao

TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao

Vesícula Biliar

VB 21 Jianjing

Pulmón

P 2 Yunmen

Corazón

C1 Jiquan

Un punto extra local es Jianneiling, situado a medio camino entre la articulación acromioclavicular y el pliegue axilar anterior. Punto especialmente útil cuando el dolor está en la cara anterior del hombro.

En todos estos puntos puede utilizarse aguja caliente, ya que la etiología suele ser una combinación de frío- humedad- viento, con predominio de frío.

La elección de los puntos locales, según este autor, también vendrá determinada por algunas consideraciones referidas a la anatomía tradicional del hombro. Es beneficioso añadir moxa a la aguja en estos puntos. Tendremos en cuenta las dos articulaciones que encontramos en la cintura escapular:

– Articulación glenohumeral: Es la que con más frecuencia se afecta y en ella se produce toda la movilidad del hombro. Por tanto serán de importancia el tratamiento de la musculatura motora de dicha movilidad. El tratamiento de los puntos situados sobre los vientres musculares situados a nivel escapular es de suma importancia. Como ID 10 Naoshu, ID 11 Tinagzong, ID 12 Bingfeng, ID 13 Quyann y TR 15 Tianliao.

– Articulación Acromioclavicular: IG 15 Jianyu y TR 14 Jianliao.

Tratamiento Crónico

Para el tratamiento del dolor crónico de hombro se recomienda también una combinación de Puntos Distales y de Puntos Locales.

La elección de los puntos distales depende del meridiano afectado:

La elección de los puntos locales se realizará del mismo modo que en la patología aguda.

Intestino Grueso

IG 1 Shangyang

IG 4 Hegu

Pulmón

P 7 Lieque

Intestino Delgado

ID 3 Houxi

ID 1 Shaoze

Triple Recalentador

TR 1 Guanchong

TR 5 Walguan

Otras técnicas recomendadas por otros autores:

Jorge Vas (6) recomienda el uso de E38 aislado junto la fisioterapia una vez por semana. La aguja se debe dirigir en técnica transfixiante hacia V57 en una profundidad de 4,5 a 5 cm, realizando manipulación enérgica rotatoria cada 5 minutos y manteniendo la aguja durante 20 minutos.

Juan Guerra et al (7) incluye el uso de auriculoterapia en Shenmen, Punto del Hombro y Punto Maestro del hombro (según la cartografía francesa y china) intentando buscar los puntos más sensibles y utilizando semillas de Vaccaria. Incluye el uso de puntos locales ID15 y TR14; puntos distales E36, E38, VB34  Zhongping (punto extrameridiano localizado 1 cun por debajo de E36 equidistantes del peroné y la tibia). Incluye electroterapia en todos los puntos menos en los de estómago. Se añaden conos de moxa en las agujas (no especificando cuales) y si el dolor o precisa añade copas de presión negativa en el hombro afectado. Suelen comenzar para los puntos distales, en la pierna contralateral. Recomendado en casos agudos y crónicos.

Revisión de la literatura

La revisión de la literatura arroja un número moderado de publicaciones para una patología tan prevalente. Los datos metodológicos nos están descritos en todos los estudios con minuciosidad por lo que hacen que su reproducibilidad sea mala. El número de casos que incluye cada estudio está en el rango de muestras medias (entre 18 y 150 casos). Sólo siete estudios tenían un analizador de los resultados ciego y en sólo dos estudios el paciente desconocía el tratamiento que se le estaba proporcionando.

Por tratase de una técnica milenaria su uso ha sido amplio y poco constatado y publicado, hecho favorecido por el tipo de práctica de la MTC (habitualmente no realiza en instituciones universitarias o grupos de estudio con líneas de investigación estables) que es realizada en la intimidad de Consultas de Acupuntura aisladas con protocolos de trabajo dependientes del médico acupuntor y laxamente adheridas a protocolos nomalizados o Vías Clínicas que permitan comparar los resultados entre los diferentes profesionales. Existen muchas otras variables a considerar que hacen que las valoración de estos trabajos sea real. Todos los estudios de acupuntura se analizan a la luz de los criterios cientificistas de la Medicina Occidental, no valorando el enfoque radicalmente distinto del paciente que hace la MTC. Pongo en duda si los instrumentos de medida de la Medicina Occidental sirven para valorar la inmaterialidad de la MTC, aunque como premisa podríamos decir que sí al menos los resultados de su intervención sobre los pacientes.

En los trabajos encontramos una descripción incompleta de los procedimientos y protocolos, y muchos de ellos incluyen un grupo heterogéneo de pacientes si atendemos a la fisiopatología planteada por la Medicina Occidental. Es frecuente el error tipo II debida a muestra pequeñas en muchas publicaciones.

Muchos trabajos publicados sólo muestran resultados con acupuntura en ausencia de grupos control. Aunque desconocemos si la MTC se puede medir con los instrumentos de medición de resultados de la Medicina Occidental, grupos de estudio y práctica clínica en acupuntura publican sus hallazgos y resultados a la luz de estos supuestos. Incluso encontramos publicaciones con las recomendaciones necesarias para el análisis, planteamiento y publicación de resultados aptos para ser digeridos por el mundo médico occidental (8). Voces disidentes que provienen de la práctica de acupuntura aislada no encuentran sentido a esta marea comunicativa e insisten en hacer una práctica alejada y ajena a las corrientes cientificistas de pensamiento actual. Aunque la inmaterialidad de la MTC y su paradigma etiopatogénico sobre la enfermedad se alejen de la concepción occidental, encuentro deseable que al menos los resultados de sus tratamientos se puedan analizar con el rigor al que se someten otros tratamientos para que puedan ser avalados y recomendados por el colectivo médico.

Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Gussbacher A, Mavridis G,Martin E Pain 1999, 83:235-241.(9)

Kleinhenz et al. Encontró mejores resultados comparando el tratamiento con acupuntura y con acupuntura placebo (agujas retráctiles) encontrando una mejoría significativa en la Escala de Constant.

Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DYT. Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Medical Journal 2001;7:381–91.(10)

Sun et al encontró diferencias significativas comparando un grupo de 13 pacientes tratados con acupuntura y rehabilitación con uno de 22 pacientes tratados sólo con rehabilitación, a favor de la acupuntura. En algunos de estos

estudios existe discusión en los puntos utilizados. El número de pacientes tratados es pequeño y hay un error tipo bias.

Acupuncture and arthroscopic acromioplasty. Gilbertson B, Wenner K, Russell LC J Orthop Res 2003, 21:752-758.(11)

El uso de la acupuntura se puede ampliar para el tratamiento postoperatorio del dolor tras la acromioplastia. Gilbertson et al encontraron buenos resultados disminuyendo la necesidad de analgésicos, mejorando la movilidad y la satisfacción del paciente. No describe los puntos utilizados por lo que el estudio es poco reproducible.

Acupuncture and rehabilitation of the painful shoulder: study protocol of an ongoing multicentre randomised controlled clinical trial Jorge Vas*†1, Emilio Perea-Milla*2, Camila Mendez*3.(12)

Adding single-point acupuncture to physiotherapy for painful shoulder improved function and reduced pain Ann Intern Med October 21, 2008 149:JC4-12. (13)

En un estudio realizado por Jorge Vas et al se propone un diseño de un estudio randomizado, ciego simple, multicéntrico para el tratamientos de la tendinitis del supraespinoso y al bursitis subacromial con más de tres meses de sintomatología, comparando la fisioterapia asociada a TENS y la acupuntura asociada a fisioterapia utilizando el punto E38. Recomiendan el uso de la técnica de Tiao-shan homolateral punturando E38 aislado junto la fisoterapia una vez por semana. La aguja de 7,5 cm se debe dirigir en técnica transfixiante hacia V57 en una profundidad de 4,5 a 5 cm, realizando manipulación enérgica rotatoria durante 1 minuto cada 5 minutos y manteniendo la aguja durante 20 minutos. La fisioterapia se aplicaba diariamente.

Los resultados se medirán con el rango de movilidad, Constant Shoulder Function Assessment (SFA) Scale, fuerza de abducción y actividades de la vida diaria a las 3 semanas, 3 meses y 6 meses. Se incluyeron 226 paciente en el grupo de acupuntura (70 puntos en la Escala de Constant) y 219 en el grupo control (65 puntos). El estudio es algo confuso en la exposición de los resultados y en la validez y significación de estos, auque establece un protocolo racional, sencillo y reproducible. Esta técnica es también citada en otro artículo previo (13). La publicación es sólo un propuesta de un estudio que se está llevando a cabo, pero no ofrece resultados.

Does Acupuncture Contribute to the Treatment of Chronic Shoulder Pain? AF Molsberger. ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2002;20(2-3):121- 125.(14)

En un estudio sobre 427 pacientes con dolor crónico de hombro, Molsberger et al encontraron mejores resultados con el uso de acupuntura sobre acupuntura placebo inespecífica y sobre tratamiento convencionales conservadores. Documentación escasa. No descripción del método. Incompleto y poco reproducible.

Acupuncture for Soft Tissue Shoulder Disorders: A Series of 201 Cases. Juan Guerra et al. ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2003;21(1-2):18- 22.(14)

En un estudio realizado por Juan Guerra et al se trataron 201 pacientes, encontrándose: 1 paciente (0.5%) sin mejoría, 12 (6%) mejoría simple, 68 (33.8%) importante mejoría, y 120 (59.7%) resolución clínica. La acupuntura y la moxibustión mejoraron la sintomatología, disminuyeron la duración de la enfermedad y produjeron una mejoría funcional que incluso se prolongaba en el plazo largo (10 años). Incluye el uso de auriculoterapia en Shenmen, Punto del Hombro y Punto Maestro del hombro (según la cartografía francesa y china)

intentando buscar los puntos más sensibles y utilizando semillas de Vaccaria. Incluye el uso de puntos locales ID15 y TR14; puntos distales E36, E38, VB34 y Zhongping (punto extrameridiano localizado 1 cun por debajo de E36 equidistantes del peroné y la tibia). Incluye electroterapia en todos los puntos menos en los de estómago. Se añaden conos de moxa en las agujas (no especificando cuales) y si el dolor o precisa añade copas de presión negativa en el hombro afectado. Suelen comenzar para, para los puntos distales, en la pierna contralateral. El 80% de los pacientes tratados era tendinitis del manguito de los rotadores.

Guerra de Hoyos JA et al. Acupuncture for shoulder pain. ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2005;23(1):39-42.(15)

Es interesante distinguir el efecto placebo de la acupuntura, para saber si los efectos del tratamiento se deben a un adecuado uso de la técnica o a la influencia multifactorial (placebo) que puede suponer otro tipo de intervención sobre la evolución de la enfermedad. Así, Guerra de Hoyos et al realiza un estudio prospectivo aleatoriazado con casos control en 130 pacientes comparando la electroacupuntura y la acupuntura placebo. Se realizaron sesiones semanales durante 8 semanas en cada grupo y se revisaron a 3 y a 6 meses. Encontrándose una mejoría significativa en el grupo con electroacupuntura. Se utilizaron ID 15 y TR 14 homolateral y VB 34 y Zhonping (1 cun inferior a E 36) contralateral. Se aplicaron 5-10 Hz durante 15 minutos a la vez que el paciente movía el brazo durante los primeros minutos. Se trata de un estudio bien diseñado y con un tratamiento adecuado.

Hansen JA. A Comparative Study of two methods of acupuncture treatment for neck and shoulder pain. Acupunture in Medicine. November 1997 Vol t 5 No.2.(16)

El tiempo de duración en los tratamientos de acupuntura es de 20 minutos, algunos autores han intentado cuestionar estos tiempos estudiando pautas de puntura de menor duración. En este estudio se valora la posibilidad de mantenerse de alta laboral durante el tratamiento. Hansen JA et al compara el tratamiento del dolor en el cuello y/o en el hombro utilizando las mismas posiciones de puntura, en un grupo durante 20 minutos (15 pacientes) y en otro grupo 5 minutos (15 pacientes) con sesiones semanales durante 10 semanas al final de las cuales se evaluaron y también a los 6 meses con la escala VAS (disminuyó de 5 a 0,5). Se encontró una mejoría del dolor en ambos grupos en el corto y el largo plazo sin diferencia significativa entre las dos duraciones del tratamiento. Se incluyeron pacientes con dolor en cuello y/o hombro de más de 3 meses con movilidad completa del hombro y sin radiculopatía. Utilizaron VB20, VB21 e ID4 bilateral.

Aunque en los dos grupos se produce una disminución del VAS sin diferencias significativas, no se puede concluir que son tratamientos igualmente efectivos, ya que el VAS inicial de los dos grupos no era igual. Dos tercios de los pacientes siguieron con su actividad laboral durante el tratamiento.

Virginia Camp. Acupunture for shoulder pain. Acupunct Med 1986 3: 28- 32.(17)

En un artículo de V. Camp, esta señala que la acupuntura tiene una eficacia similar a la de otros tratamientos para el dolor de hombro, no disminuyendo la duración de los síntomas y por tanto no constituye un atajo en la resolución de la enfermedad. El artículo es realmente de gran pobreza descriptiva, científica y expositiva. Su lectura carece de cualquier interés. Es inexacto, impreciso y poco fiable, e incluso con ciertos tintes moralistas. Más adecuado para una novela de tercera que para una comunicación científica.

Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD005319. DOI: 10.1002/14651858.CD005319.(18)

Los trabajos incluidos en esta revisión sistemática de la literatura son:

Berry 1980 (19 y 20)

Berry H, Fernandes L, Bloom B, Clarke R, Hamilton E. [Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti–inflammatory therapy in the shoulder]. Current Medical Research Opinion 1980;7:121–126.

Fernandes L, Berry H, Clark RJ, Bloom B, Hamilton EBD. [Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti–inflammatory therapy in shoulder cuff legions]. Lancet 1980;1(8161):208–209.

Ceccherelli 2001 (21)

Ceccherelli F, Bordin M, Gagliardi G, Caravello M. Comparison between superficial and deep acupuncture in the treatment of the shoulder’s myofascial pain: A randomized and controlled study. Acupuncture and Electro- Therapeutics Research International Journal. 2001;26:229–238.

Dyson-Hudson 2001 (22)

Dyson-Hudson TA, Shiflett SC, Kirshblum CS, Bowen JE, Druin EL. Acupuncture and trager psychophysical integration in thetreatment of wheelchair user’s shoulder pain in invidividuals with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82:1038–1046.

Kleinhenz 1999 (23 y 24)

Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Gubbacher A, Mavridid G, Martin E. [Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis].

Pain 1999;83(2):235–241.Streitberger K. [Evidence–based medicine am beispiel der akupunktur zur therapie von schulterschmerzen]. Dt Ztschr f Akup 2000:4–9.

Lin 1994 (25)

Lin ML, Huang CT, Lin JG, Tsai SK. A comparison between thepain relief effect of electroacupuncture, regional nerve block and electroacupuncture plus regional nerve block in frozen shoulder.Acta Anaesthesiologica Sinica 1994;32(4):237–42.

Moore 1976 (26)

Moore ME, Berk SN. [Acupuncture for chronic shoulder pain. Anexperimental study with attention to the role of placebo and hypnotic susceptibility]. Annals of Internal Medicine 1976;84(4):381–384.

Romoli 2000 (27)

Romoli M, van der Windt D, Giovanzana P, Masserano G, Vignali F, Quirico E, Giommi A. [International research project to devise a protocol to test the effectiveness of acupuncture on painful shoulder]. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2000;6(3):281–287.

Sun 2001 (28)

Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DYT. Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Medical Journal 2001;7:381–91.

Yuan 1995 (29)

Yuan DW. Bioholographic acupuncture therapy for 44 cases of scapulohumeral periarthritis. Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion 1995;14(2):68.

Los intentos de revisión sistemática de estudios tienen el objeto de recolectar, valorar y combinar los resultados para obtener conclusiones. No es fácil encontrar meta-análisis ni revisión sistemática de estudios del tratamiento con acupuntura del hombro doloroso.

La Chocrane realiza una revisión de trabajos que utilizan acupuntura para el tratamiento del hombro doloroso (artrosis, rotura de espesor completo del manguito y hombro congelado). Se excluyen la patología inflamatoria y los dolores referidos. Se han revisado 9 estudios de variada calidad metodológica (Berry 1980; Ceccherelli 2001; Dyson-Hudson 2001; Kleinhenz 1999; Lin 1994;Moore 1976;Romoli 2000; Sun 2001; Yuan 1995).No se encuentran diferencias significativas en el corto plazo cuando se compara la acupuntura con el placebo, y esto puede deberse a los pocos casos que incluyen las series (error tipo II). La acupuntura mejora de forma significativa la puntuación en la Escala de Constant a las 4 semanas, y aunque también lo hace a los 4 meses, no es de relevancia clínica en este segundo supuesto.

Las patologías de hombro de los estudios incluidos para la revisión son: lesiones del manguito rotador (Berry 1980; Kleinhenz 1999), bursitis subacromial (Yuan 1995), capsulitis adhesiva (frozen shoulder) (Lin 1994; Sun 2001) y dolor mixto de hombro (Ceccherelli 2001; Dyson-Hudson 2001; Romoli 2000). De los 9 estudios, tres comparan acupuntura con placebo (Berry 1980; Kleinhenz 1999; Moore 1976); 5 de los estudios comparan la acupuntura con otros tratamientos: 1 compara con ultrasonidos y con inyección corticoidea (Berry 1980); 1 con bloqueos nerviosos (Lin 1994); 1 con movilizaciones del hombro (Romoli 2000); 1 con fisioterapia (Sun 2001) y 1 con terapia Trager (Dyson-Hudson 2001). Dos estudios comparan diferentes tipos de profundidad en la puntura o enenfoques diagnósticos según la MTC (Ceccherelli 2001, Yuan 1995). En un estudio se utiliza electroacupuntura (Batra 1985) y en otro moxibustion (Berry 1980).

La mayoría de los estudios realizan sesiones de 20-30 minutos 2-3 veces en semana durante 3- 6 semanas con un total de sesiones de entre 8 y 12 sesiones. Solo en el caso de Moore se realizan sesiones semanales durante tres semanas y en el caso de Yuan sesiones a días alternos durante 5 sesiones. Los resultados de esta extensa y pormenorizada revisión son los siguientes. El revisor de este estudio de La Chocrane señala la pobreza metodológica de los trabajos revisados, la ausencia de ensayos aleatorizados y los pequeños tamaños muestrales que se han revisado.

Comparación de Acupuntura con Placebo (Berry 1980; Kleinhenz 1999; Moore 1976): Se comparaba basado en el criterio del paciente o en la no necesidad de terapia con esteroides infiltrados. No se encontraron diferencias significativas en la valoración del éxito, en la movilidad, ni en la reducción del dolor entre el placebo y la acupuntura. En un estudio se encontraron diferencias significativas a favor de la acupuntura (dolor y movilidad) en el plazo de 3 meses pero no más allá (diferencia no significativa). No se encontraron efectos adversos de la acupuntura comparada con el placebo.

Acupuntura comparada con infiltración de corticoides (Berry 1980): no diferencia significativa

Acupuntura comparada con ultrasonidos: No diferencias significativas. Electroacupuntura comparada con bloqueo del ganglio estrellado: Ligera

diferencia significativa a favor del bloqueo nervioso (dolor y movilidad).

Fisioterapia aislada comparada con fisioterapia con acupuntura: Mejores resultados en el grupo de la acupuntura para el tratamiento de la capsulitas adhesiva en cuanto a dolor y movilidad.

Acupuntura superficial vs profunda: Resultados mejores en la acupuntura profunda en el corto y medio plazo.

Jing luo vs MTC: La puntura de puntos según la técnica de Ping Luo mejora los resultados frente a los puntos derivados del planteamiento de la MTC.

Dada la limitada evidencia de los trabajos realizados y valorados en esta revisión bibliográfica de La Chocrane poco se puede decir a favor o en contra de la acupuntura para el tratamiento de la patología del hombro.

El hombro congelado

La capsulitis adhesiva (hombro congelado) es una patología que merece una consideración a parte. Se trata de un patología donde los condicionantes mecánicos tienen poco peso en su desarrollo y es ante todo un transtorno funcional de la articulación glenohumeral. La etiopatogenia para la Medicina Occidental es desconocida aunque si se describen datos de evolución y hechos relacionados con su aparición. Se trata de una enfermedad cuyo origen está en la capa subsinovial.

Conviene recordar algunos datos sobre esta complicación que dar lugar a dolor y limitación de la movilidad del hombro. Es una patología de predominio unilateral, más frecuentes en mujeres de más de 50 años y que suele tener algún antecedente traumático en la historia. Da lugar a la aparición de dolor y limitación de la movilidad activa y pasiva con agravamiento de los síntomas durante la noche.

En su etiología encontramos diferente antecedentes: trauma (traumatismos de diversa energía, sobreesfuerzos,…); patología discal cervical; desequilibrios emocionales (estrés, depresión, ansiedad,…); fenómenos inflamatorios, infección,… Como factores predisponentes encontramos: patología del manguito rotador o del TLB, inmovilizaciones prolongadas, NAV de la cabeza humeral, artrosis glenohumeral, diabetes mellitus, disfunción tiroidea, esclerodermia, síndrome del dolor regional complejo tipo II,…

La evolución que pude durar hasta 2 años pasa por tres fases. Fase de congelamiento: progresiva aparición de dolor y limitación de la movilidad. Fase de hombro congelado: caracterizado por limitación fija de la movilidad libre de dolor. Fase de resolución: mejoría de la movilidad paulatina total o incompleta.

En la RM podemos encontrar un engrosamiento capsulo-sinovial de más de 4 mm y obliteración del receso axilar. Se detecta una disminución de la temperatura del hombro con termografía. El tratamiento de la capsulitis adhesiva en la Medicina Occidental se basa en la administración de antinflamatorios, infiltraciones articulares y subacromiales de corticoides y anestésico y el uso de la cirugía si no se encuentra mejoría a partir del tercer o cuarto mes. Los mejores resultados quirúrgicos los encontramos tras la movilización bajo anestesia general y la artrolisis artroscópica para los casos más graves (técnica de elección frente a la cirugía abierta). Los pacientes tratados de forma conservadora que se dejan evolucionar más allá de los dos años presentan secuelas en muchas ocasiones, con un 50-60% de secuelas dolorosas de intensidad variada y rigidez.

Para la MTC la capsulitis adhesiva es un Síndrome Bi caracterizado por una obstrucción o interferencia de sangre y de qi secundario a una invasión de viento, frío o humedad en los canales de acupuntura locales. Distigue 4 tipos de síndrome Bi:

– Bi errante: Debido a una invasión de frío externo o interno (secundario a un déficit de Qi o sangre). Tiene dolor migratorio articular y rigidez. Sobre todo por frío externo. Lengua fina con saburra blanca pegajosa. Pulso superficial y rápido. Empeora con el clima ventoso.

– Bi doloroso: predomina el frío, mejora con el calos. Tiene un dolor punzante y rigidez. Lengua con saburra blanca y pulso tenso y profundo.

– Bi húmedo: Predomina la humedad. Asocia un dolor moderado, rigidez y disestesias en los tejidos periarticulares. Lengua con saburra amarilla y pulso rodante y rápido.

– Bi febril: Predomina el calor o el viento, frío y humedad se han transformado en calor. Asocia dolor asociado a clínica inflamatoria local. Lengua seca con saburra amarilla. Pulso rápido rodante.

El abordaje de la MTC consiste en la dispersión del viento, calor, frío o humedad eliminando la obstrucción en los meridianos y mejorando el flujo de Qi y de sangre, utilizando puntos locales Ashi para eliminar las contracturas de los músculos accesorios, puntos de los meridianos y puntos distales. Se utilizará manipulación vigorosa (120 rotaciones por minuto) o moderada en los puntos elegido, con una permanencia de las agujas de 30 minutos. Encontraremos mejoría después de la cuarta sesión y se debe abandonar la terapia si después de 6 sesiones no se han obtenido resultados. Se realizará puntura de:

– Puntos Ashi locales y de la musculatura accesoria del hombro. De esta manera mejoraremos el espasmo muscular asociado.

– Combinación de puntos locales y de puntos distales: se encuentran buenos resultados con mejoría del dolor en un 70% de los pacientes con la puntura de E38 y manipulación vigorosa en la primera sesión (30). Se recomienda añadir una combinación de puntos cuya eficacia mejorará con electroestimulación a 5 Hz durante 10-20 minutos

PUNTOS TRADICIONALES DE LA MTC PARA EL HOMBRO CONGELADO

Local Points

Gall bladder 21 (Jianjing) is located at the highest point of the shoulder, midway between GV.14 (Dazhui) and Ll.15 (Jianyu).

Large intestine 15 (Jianyyu) is located, with the armabducted, in the anterior depression on the lateral borderof the acromion process.

Large intestine 14 (Binao) is located on the lower border of the deltoid muscle on the line between LI.11 (Quchi) and LI.15 (Jianyu).

Triple energizer 14 (Jianliao) is located, with the arm abducted to a horizontal position, in the posterior depression of the origin of the deltoid muscle from the

• lateral border of the acromion. • Small intestine 9 (Jianzhen) is located one cun superior to • the highest point of the posterior axillary fold.

Distal points

• Large intestine 4 (Hegu) is located in the web between the abducted forefinger and the thumb at the highest point of the muscles of the back of the hand.

• Large intestine I 1 (Quchi) is located at the lateral end of the elbow crease when the elbow is semiflexed.

Stomach 38 (Tiaokou) is located 5 cun distal to ST.36 (Zusanli), or one finger’s breadth lateral to the enterior border of the tibia.

Gall B/adder 34 (Yanglingquan) is located in the depression anterior and inferior to the small head of the fibula.

La combinación de puntos más empleada es:

Algunos autores encuentran buenos resultados con la puntura de VB34 de forma aislada bilateral, encontrando mejoría a los 2 minutos.

– Auriculopuntura de los puntos sensibles del pabellón auricular. La combinación de la auriculopuntura y la combinación de puntos en los meridianos obtiene mejores resultados: punto del hombro, punto de la clavícula, Shenmen y punto adrenal.

E38

IG 1

IG15

VB21

ID9

– Se deben acompañar de fisioterapia (movimientos pendulares, levantamiento y pasivos asistidos con toalla).

Ekelund AL, Rydell H. Combination treatment for adhesive capsulitis of the shoulder. Clinical Orthopaedics 1992; 282: 105- 9.(31)

Ekelund et al encontraron muy buenos resultados con la acupuntura en el hombro congelado (19) en una serie de 23 pacientes con una mejoría en el 91% en 4 semanas, del total, un 83% recuperaron de forma casi completa la movilidad.

Tukmachi ES. Frozen shoulder: a comparision of westerns and traditional Chinese approaches and a clinical study of its acupuncture treatment. Acupuncture in Medicine. June 1999. Vol 17 (1).(32)

Tukmachi et al realizaron un tratamiento de acupuntura sobre 31 pacientes con hombro congelado en los que otras terapias no habían sido efectivas. Encontraron mejoría en el 74% (24 pacientes). Aunque el número de pacientes no es suficientemente grande como para estratificar los resultados, se observa un mejor rendimiento del tratamiento en los casos idiopáticos y artríticos, y peor en los post-traumáticos. Parece haber una tendencia en el paciente a ser respondedor al tratamiento detectable desde las primeras sesiones, no encontrándose diferencias significativas entre 4 o 15 sesiones en los resultado, es decir, cuando responden, lo hacen desde las primeras sesiones.

Ko Sun et al. Acupuncture for frozen shoulder. HKMJ Vol 7 No 4 December 2001(10)

Ko Sun presenta un ensayo aleatorizado con casos control. Se distribuyeron 35 pacientes en un grupo con fisioterapia y en otro grupo que añadía acupuntura con tratamiento durante 6 semanas. Encontrando una mejoría en la Escala de Constant del 40% para el grupo con fisioterapia aislada y de un 77% para el grupo que añadía acupuntura. Estos resultados se mantuvieron a las 20 semanas. La acupuntura se administraba dos veces por semana durante 6 semanas. Utilizan la puntura contralateral al hombro de Zhongping (situado en el meridiano de estómago a 1 cun por debajo de E36 y a 2 cun por encima de E37, algo lateralizado, justo en la parte medial del peroné) durante 20 minutos con una aguja de 7 cm a una profundidad media de 6,5 cm con 3 manipulaciones enérgicas de un minuto de duración en este periodo de tiempo. Se trata de un estudio aleatorizado ciego simple con un tamaño muestral suficiente para cada grupo. No utilizó acupuntura sham para comparar como recomiendan en otros estudios, por lo que el efecto placebo posible de la puntura no es eliminado. Se deben realizar movimientos asistidos en el hombro durante el tiempo de la puntura para que su acción sea sinérgica y máxima. La puntura de este punto está en relación con la mejora en la circulación del Qi en los meridianos del hombro que se ve todavía algo mejorada por la movilización del brazo durante la sesión.

Mi protocolo en el hombro doloroso

A pesar de los resultados en la literatura con puntos aislados para cualquiera de la pléyade de patologías del hombro, me resulta complicado entender el razonamiento para la aplicación de dichos puntos.

Propongo este sencillo protocolo que incluye exploración y tratamiento dependiendo del meridiano lesionado.

1.- Valoración del meridiano doloroso – La palpación de los distintos meridianos en el hombro nos permitirán

determinar cuál es el más doloroso (P, IG, ID, o TR). – La movilidad será dolorosa dependiendo del meridiano afectado:

.. Dolor con la antepulsión: Meridiano de IG. .. Dolor con el cruzamiento: Meridiano de P. .. Dolor con la retropulsión y la rotación interna: Meridiano de ID. .. Dolor con la abducción lateral: Meridiano de TR.

2.- En el primer momento el dolor del hombro lo consideraremos un Síndrome Bi y consideraremos que será el meridiano tendinomuscular el alterado. Valoraremos si el dolor es de:

– Plenitud: aumento del dolor a la presión. Frecuente en los casos agudos.

– Vacío: alivio del dolor con la presión. Frecuente en los casos crónicos.

3.- Actuaremos sobre el Meridiano Principal asociado al tendinomusculoso que hemos considerado como responsable del dolor.

Teniendo en cuenta que en el caso de: –Plenitud: Si el meridiano tendinomuscular está en plenitud, el Meridiano Principal (MP) profundo a este estará en vacío, por lo que se tendrá que estimularse. Los puntos de acupuntura a punturar serán:

• Punto Ting del Meridiano Tendino muscular afectado. • Punto Ashi (dispersión). Corresponderán a uno o varios puntos locales. • Punto de Tonificación del Meridiano Principal (tonificación) que está en

la profundidad del Meridiano Tendino muscular (MTM) afectado. • Punto de Reunión: seleccionar el correspondiente al MP afectado.

Los puntos de Reunión de los MTM son:

Se puede añadir 20DM, punto en el que se reúnen todos MTM.

• Punto Distal: es un punto correspondiente al mismo plano energético del MP que esté en los MMII, en el caso del hombro que está en el miembro superior.  Normalmente utilizaremos meridianos de la misma polaridad, especialmente los meridianos Yang.

o Plano Taiyang (ID-V): cuando está afectado el meridiano de ID utilizaremos el 36V.

o Plano Shao Yang (TR-VB): cuando está afectado el meridiano de TR utilizaremos el 31VB.

o Plano Yang Ming (IG-E): cuando está afectado el meridiano de IG utilizaremos el 31E

La elección de los puntos distales debe realizarse también, basándose en el área implicada. Con respecto la hombro los puntos a seleccionar serían: 5TR, 4IG, 7P, 1TR, 1IG, 38V, 57V.

En las patologías agudas es conveniente añadir el punto Xi hendidura.

Vacío: Si el meridiano tendinomuscular está en vacío, el Meridiano Principal (MP) profundo a este estará en plenitud, por lo que se tendrá que estimularse. Los puntos de acupuntura a punturar serán:

• Punto Ting del Meridiano Tendino muscular afectado. • Punto Ashi (moxa o tonificación). Corresponderán a uno o varios puntos

locales. • Punto de Dispersión del Meridiano Principal (dispersar) que está en la

profundidad del Meridiano Tendino muscular (MTM) afectado. • Punto de Reunión: seleccionar el correspondiente al MP afectado.

Los puntos de Reunión de los MTM son:

Se puede añadir 20DM, punto en el que se reúnen todos MTM. • Punto Distal: es un punto correspondiente al mismo plano energético del MP que esté en los MMII, en el caso del hombro que está en el miembro

superior. Normalmente utilizaremos meridianos de la misma polaridad, especialmente los meridianos Yang.

o Plano Taiyang (ID-V): cuando está afectado el meridiano de ID utilizaremos el 36V.

o Plano Shao Yang (TR-VB): cuando está afectado el meridiano de TR utilizaremos el 31VB.

o Plano Yang Ming (IG-E): cuando está afectado el meridiano de IG utilizaremos el 31E

La elección de los puntos distales debe realizarse también, basándose en el área implicada. Con respecto la hombro los puntos a seleccionar serían: 5TR, 4IG, 7P, 1TR, 1IG, 38V, 57V..

En las patologías agudas es conveniente añadir el punto Xi hendidura.

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32.Tukmachi ES. Frozen shoulder: a comparision of westerns and traditional Chinese approaches and a clinical study of its acupuncture treatment. Acupuncture in Medicine. June 1999. Vol 17 (1).

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Estudio comparativo de la eficicacia de Acupuntura vs TENS en el tratamiento del hombro doloroso (Alejandro Alcina Navarro)

ALEJANDRO ALCINA NAVARRO

 

ÍNDICE

– INTRODUCCIÓN. – Hombro doloroso.

– Medicina tradicional china.

– Acupuntura y hombro doloroso. – OBJETIVO.

– MATERIAL Y MÉTODOS. -Grupos:

– Acupuntura.

– TENS. – Criterios de inclusión.

-Criterios de exclusión. -Materiales. -Variables a estudio.

– RESULTADOS -Acupuntura.

– TENS. -Comparativo. -Efectos adversos.

– CONCLUSIONES YDISCUSIÓN – BIBLIOGRAFÍA. – ANEXOS.

– Consentimiento informado. – Ficha acupuntura/TENS.

INTRODUCCIÓN

El hombro doloroso es uno de los problemas músculo-esqueléticos más frecuentes en el mundo, siendo una de las principales causas de consulta en atención primaria. La articulación del hombro es una de las más complejas del organismo, permitiendo una gran movilidad a expensas de cierta inestabilidad que favorece el desgaste y las luxaciones. El hombro permite al ser humano realizar tareas básicas como comer y asearse y estar en relación con el mundo que nos rodea. La aparición de dolor a nivel del hombro provoca una repercusión en el estado global de la salud del paciente, ya que se limitan nuestras actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y se suele ver afectada la calidad del sueño. Los pacientes que presentan hombro doloroso tienen una puntuación menor en la escala SF-36 de calidad de vida (1). La presencia del hombro doloroso en la sociedad varía de unos países a otros, aunque con datos muy similares. La incidencia anual en Nueva Zelanda de dolor de hombro en atención primaria es de 14,7/1000 pacientes/año. En Australia aparece en el 1,2% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria y es la tercera causa de dolor musculo-esquelético por detrás de la columna lumbar y cervical (2). En Holanda la incidencia es de 11,2/1000 pacientes/año. La prevalencia de las alteraciones del hombro varía entre 7-36% en la población general (3). La recurrencia es frecuente, un 25% de los pacientes han presentado algún episodio previo, y entre el 40 y el 50% presentan el dolor hasta 12 meses después (4).En otro estudio aproximadamente el 50% continúa con dolor a los 18 meses (5).

La prevalencia del hombro doloroso aumenta con la edad, encontrándose el pico de edad entre los 50-60 años (4) asociándose también a ciertas ocupaciones y deportes

Podemos dividir las causas del hombro doloroso en tres grandes grupos: – alteraciones del manguito rotador. – alteraciones de la articulación acromioclavicular. – alteraciones de la articulación glenohumeral.

El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica, en la que se evalúa el grado de movilidad del hombro (ROM), la funcionalidad del hombro, mediante maniobras específicas, que son más sensibles que específicas, siendo la evidencia escasa, débil y contradictoria (6) y mediante exploración radiológica, con el empleo de radiografía simple y sobre todo la ecografía y RMN. Ambas tienen una similar precisión para confirmar y descartar roturas completas del manguito, aunque la ecografía es más coste efectiva que la RMN para detectar roturas (7), (8).

El tratamiento principal consiste en la administración de analgésicos y antiinflamatorios, con evidencia moderada, cinesiterapia, electroterapia, con escasa evidencia, infiltración de corticoides, que son efectivos a corto plazo (9) y que tienen una eficacia similar o mayor que los AINEs, y en último lugar la cirugía, que se suele emplear cuando el tratamiento conservador ha fracasado.

MEDICINA TRADICIONAL CHINA

Desde principio de los años 70 del pasado siglo, se empezó a estudiar y utilizar de una manera generalizada en occidente las diversas técnicas que conforman la Medicina Tradicional China (MTC) (10). La acupuntura es una parte importante de la MTC y su historia se remonta entre 2000-4000 años. Se basa en una serie de principios básicos, yin-yang, los cinco elementos, los zang-fu, qi-xue, así como en una serie de técnicas de manipulación de las agujas. La acupuntura es una técnica segura, barata, y que en principio y si se siguen una serie de principios básicos y lógicos no tiene efectos secundarios. En el año 1979, la OMS tomó la decisión de recomendar el uso de la acupuntura en 43 enfermedades. Desde entonces las recomendaciones de uso han ido aumentando y cada vez se publican más estudios con los estándares científicos occidentales que demuestran la eficacia de la acupuntura, en patologías como las cefaleas y las ciatalgias. Recientemente la UNESCO ha declarado la acupuntura como bien inmaterial de la humanidad. Podemos realizar dos tipos de aproximaciones a la MTC, una, que sería un enfoque más ajustado a la MTC como tal, en el que realizaríamos los diagnósticos según los principios de la misma (anamnesis, exploración lengua y pulso) y otra forma, en la cual y a partir de diagnósticos de medicina occidental, implantar protocolos de tratamiento basados en técnicas de MTC como la acupuntura. La manera de tratar al paciente en el primer grupo entre un acupuntor y otro puede ser muy diferente debido a la gran diversidad de maneras de enfocar el diagnóstico y el tratamiento de la MTC.

ACUPUNTURA Y HOMBRO DOLOROSO

El tratamiento de las dolencias a nivel del hombro mediante acupuntura se puede enfocar de diversas maneras, siendo lo importante llegar a un tratamiento correcto que corrija el problema por el que acude el paciente.

En este estudio, se va a tratar el hombro doloroso como un síndrome bi, que es como la MTC suele catalogar al dolor de hombro. Por síndrome bi (11) entendemos todo el conjunto de patologías cuya causa común es la obstrucción de Sangre o de Qi por un Patógeno Exógeno. Los principales síntomas van a ser: dolor, entumecimiento, pesadez. Las enfermedades que normalmente causan estos síntomas son principalmente: artritis reumatoide, fiebre reumática, artritis reumática no reumatoide, neuralgias. A pesar de lo expuesto hasta aquí, no todos los pacientes con dolor tienen un síndrome bi. Se caracteriza por un ataque de los factores patógenos externos a la superficie del cuerpo y a los canales, no viéndose afectados los órganos y vísceras (zang-fu). Los factores patógenos que lo provocan son el viento, el frío y la humedad. Si no se tratan tienden a la cronicidad y evolucionan a Síndromes Wei (atrofias y parálisis), en las extremidades afectadas. Dentro de los síndromes bi, podemos hacer varias clasificaciones:

Según la clínica: – Bi tendinoso:

-Tendinitis aguda y crónicas.

-Pueden considerarse patologías canalares.

-Pueden estar implicados problemas de Hígado y Bazo. – Bi muscular.

-Fibrositis y fibromialgias. -Pueden considerarse patologías canalares. -Pueden estar implicados problemas del Bazo.

– Bi de la piel. -Parestesias, hormigueos e hipoestesias. -Suele estar relacionado con la humedad.

-Bi articular: -Por VIENTO: artralgias migratorias, empeoran con el viento, se acompañan a veces de escalofríos y fiebre. -Por FRÍO: Artralgias fijas muy dolorosas, acompañadas de dolor muscular. Sensación de frío. Se alivian con calor. -Por HUMEDAD: Artralgias fijas, rigidez matutina, empeoran con la humedad. A veces edemas no inflamatorios. Suele asociarse con calor. -Por CALOR: Producido por la transformación del frío. Signos inflamatorios en articulaciones. Se acompañan a veces de signos de humedad. ARTRITIS REUMATOIDE.

– Bi de los huesos. -Dolores artrósicos y óseos.

– Bi de los órganos -Afectaciones orgánicas en los procesos reumáticos.

Según la etiología:

– Síndrome Bi Doloroso (Tong Bi): el frio es el factor patógeno. – Síndrome Bi Móvil (Xing Bi): el viento es el factor patógeno. – Síndrome Bi Adherente o turbio (Zhuo Bi): la humedad es el factor patógeno. – Naturaleza adherente: por factores endógenos. – Por fuego de plétora o Fuego por insuficiencia de Yin: Artritis

reumatoide.

Una vez visto lo que son los síndromes bi, debemos saber cómo se lleva a cabo el tratamiento. Hay múltiples maneras de realizarlo, y a continuación vamos a ver un pequeño resumen de lo publicado en libros y en artículos.

– Los puntos más empleados para tratar la patología del hombro son los siguientes:

-15IG, 11IG, 6ID, 9ID, 38E, 57V, 14 SJ, 14IG, 4IG, 3ID, 7P, 5SJ, 5P.

-14ID, 3ID, 9ID, 4IG, 10 IG, 11IG, 14 IG 13 TR, 1C, puntos ashi. (13). -9ID, 3ID, 14V, 15TR, 14TR, 11IG, 15IG (14). -Punto extra Zhongping (15).

-El número de sesiones varía según los estudios: -1 sesión a días alternos durante 10 sesiones. (12) -1 sesión semanal durante 3 semanas (16). -2 sesiones a la semana durante 6 semanas. (15). -2 sesiones por semana durante 5 semanas (14). -3 semanas una vez por semana (17). -2 sesiones por semana (18).

-El tiempo de cada sesión según los diferentes estudios:

-15-20 minutos de punción (12).

-20 minutos y manipulación de la aguja durante 1 minuto cada 5 minutos y el paciente realiza flexión y abducción del hombro al mismo tiempo (16).

-20 minutos y se estimulaba el punto cada 5 minutos durante 1 minuto y a la vez se movilizaba el hombro por parte del paciente. (15).

– 20 minutos y se estimula la aguja cada 5 minutos durante 30 segundos (14).

– Tiempo de evolución de la afectación: 7

– si el proceso es agudo (<6 meses) se puntura en lado contralateral, si es crónico (>6 meses) en homolateral. (12).

– hombro homolateral (19). -Para la valoración de los resultados se emplean las siguientes escalas:

– EVA, escala de Constant y valoración del rango articular y las maniobras exploratorias (14, 16, 17, 18, 20)

OBJETIVO

Comparar la eficacia del tratamiento del hombro doloroso con acupuntura respecto al empleo de TENS analgésicos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo comparativo entre dos grupos. En el primer grupo se emplea únicamente cómo tratamiento la acupuntura y en el segundo el TENS analgésico. La asignación a cada grupo es voluntaria por parte del paciente, ofreciéndosele la posibilidad de escoger el tratamiento que desee.

GRUPOS

– Grupo acupuntura: Se realiza 1 sesión/semana, durante 3 semanas, con una duración por sesión de 20 minutos. El protocolo de puntura se hace según el principio del síndrome bi, aplicándose un punto local, un punto distal y el punto ting relacionado más cercano. Los pacientes son reevaluados a las dos semanas de la última sesión. Según la localización del dolor los puntos a punturar son los siguientes:

– Dolor a la flexión hombro: 15 IG + 38E + 1IG. 􏰀 15IG Tsien Iu

◦ debajo del borde inferior del acromion. Depresión anterior que se forma al abducir a 90o.

◦ expulsión del viento: omalgias, rigideces y contracturas. 8

􏰀 1IG Chang Yang ◦ en ángulo radial de la uña del 2odedo. ◦ punto Ting.

􏰀 38E Tsiao Keou ◦ a 8 cun de maleolo externo y 1 cun lateral al borde de la tibia,

en centro de la pierna. ◦ dispersa el viento: omalgias.

– Dolor a la abducción y/o rotación externa: 14SJ + 34VB + 1SJ 􏰀 14SJ Tsiann Liou

◦ entre acromion y troquiter, en fosa posterior al abducir a 90o. ◦ dispersa el viento.

􏰀 1SJ Koang Tchong ◦ borde cubital ungueal del 4o dedo mano. ◦ punto Ting.

􏰀 34VB Yang Ling Tsiuann

◦ pequeña depresión por encima de la cabeza del peroné.

◦ punto He.

◦ se emplea en patología tendinomuscular, para la firmeza del aparato locomotor

-Dolor a la rotación interna: 10 ID + 58V + 1ID 􏰀 10ID Tienn Tching.

◦ se encuentra en el centro de la fosa infraespinosa

􏰀 1ID Chao Tche ◦ se encuentra 0 ́5 cun proximal al ángulo de la uña. ◦ punto Ting

􏰀 58V Fei Yang. ◦ a 7 cun del 60V, en borde cara dorsal gastrocnemio lateral a 1

cun línea media. ◦ punto LUO. ◦ expulsa el viento, útil en contracturas musculares.

-Dolor a la aducción: 1P + 3ID + 11P 􏰀 1P Tchong Fou.

◦ a 6 cun de la línea media intercostal y 1 cun por debajo de la clavícula

◦ punto Mu ventral del pulmón. ◦ se emplea como analgésico.

􏰀 11P Chao Chang. ◦ ángulo radial de la uña del 1er dedo. ◦ punto Ting.

􏰀 3ID: Chiao Ki. ◦ a la altura de la cabeza del 5o MTC, en la frontera entre carne

roja y blanca en pliegue que se forma al cerrar el puño.

◦ punto Shu.

◦ abre DM.

◦ dispersa viento calor y es relajante muscular. Empleado en omalgias.

– Grupo TENS analgésicos: los pacientes reciben 1 sesión/día, durante 3 semanas. La duración del tratamiento fue de 20 minutos, con una frecuencia entre 50-250 Hz, con un impulso de entre 150-200 microsegundos y una intensidad según tolerancia del paciente. Los pacientes son reevaluados a las dos semanas de la última sesión. El aparato empleado es el EV 803 M de Medical Device.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Son los siguientes:

– Pacientes > 18 años. – Hombro doloroso:

o síndrome subacromial. o rotura tendinosa. o tendinopatías calcificantes. o hombro congelado.

– Rango articular funcional. – Firma de consentimiento informado de acupuntura. – Afectación unilateral.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Son los siguientes: Paciente <18 años. Cirugía. Luxaciones. Fracturas. Linfedema. No firma de consentimiento informado.

MATERIAL 􏰀 Agujas de acupuntura Ener-Qi 0.26x40mms y 0.26x25mms. 􏰀 TENS EV 803 M de Medical Device. 􏰀 Clorhexidina. 􏰀 Algodón. 􏰀 Camilla. 􏰀 Cubo desecho agujas.

VARIABLES A ESTUDIO:

􏰀 Dolor: medido mediante la escala visual analgésica (EVA).

􏰀 Rango articular: valorado mediante el empleo de goniómetro por personal cualificado. Se establece mejoría si mejoran dos o más de dos de los rangos de movimiento, empeoramiento si empeoran más de dos rangos de movimiento e igual si mejoran menos de dos rangos de movimiento.

􏰀 Maniobras exploratorias: Se exploran los tendones del supraespinoso, maniobra de Jobe, infraespinoso, maniobra de Patte, subescapular, maniobra de Gerbert, biceps braquial, maniobra de Speed y la maniobra de Yochum. Se establece que el paciente ha mejorados cuando tres o mas de tres de las maniobras estan mejor, esta igual si mejoran menos de tres y esta peor si empeoran tres o mas detres de las maniobras.

􏰀 Escala funcional del hombro Constant: La escala de Constant es el sistema de valoración de la función del hombro más aceptada a nivel europeo y en ella se consideran los parámetros de dolor, actividades de la vida diaria, movilidad y fuerza. A cada uno de ellos se les adjudica una puntuación máxima de 25 puntos sobre un total de 100. A partir de esto se establecen cuatro categorías: excelente 100, bueno >85, regular 65-85, malo <65. (21).

􏰀 Edad y sexo. 􏰀 Patología y lateralidad.

RESULTADOS

Considero que es interesante analizar primeramente los datos obtenidos en los pacientes del grupo tratado mediante acupuntura para después realizar la comparación entre ambos grupos.

Paciente 1: Se trata de un paciente varón de 45 años que presentaba un síndrome subacromial izquierdo, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la aducción. El EVA inicial era de 4 y el final de 2. La escala de Constant inicial era de 78 y la final de 94. Su rango de movimiento permaneció sin variaciones y las maniobras sí mejoraron tras el tratamiento.

Paciente 2: Se trata de una paciente mujer de 41 años que presentaba una tendinopatía del supraespinoso derecho, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la flexión. El EVA inicial era de 7 y el final de 1. La escala de Constant inicial era de 62.5 y la final de 77.5. El balance articular no presentó cambios mientras que se obtuvo una mejoría en las maniobras.

Paciente 3: Se trata de una paciente mujer de 74 años que presentaba un síndrome subacromial izquierdo, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abducción y la rotación externa. El EVA inicial era de 7 y el final de 7. La escala de Constant inicial era de 49y la final de 49. No hubo cambios en el balance articular ni en las maniobras.

Paciente 4: Se trata de una paciente mujer de 49 años que presentaba una tendinopatía del supraespinoso derecho, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abducción y la rotación externa. El EVA inicial era de 7 y el final de 6. La escala de Constant inicial era de 67 y la final de 77. Repecto al balance articular no se encontraron cambios asi como en las maniobras exploratorias tampoco.

Paciente 5: Se trata de una paciente mujer de 45 años que presentaba una tendinopatía del supraespinoso derecho, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abducción y la rotación externa. El EVA inicial era de 8 y el final de 5. La escala de Constant inicial era de 47 y la final de 65. Repecto al balance articular la paciente mejoró mientras que las maniobras no mostraron cambios.

Paciente 6: Se trata de una paciente mujer de 41 años que presentaba un síndrome subacromial izquierdo, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abducción y rotación externa. El EVA inicial era de 9 y el final de 5. La escala de Constant inicial era de 56,27 y la final de 69. Tanto el balance articular como las maniobras mejoraron tras el tratamiento.

Paciente 7: Se trata de una paciente mujer de 61 años que presentaba una tendinopatía calcificante del hombro derecho apareciendo mayor dolor al realizar la flexión. El EVA inicial era de 9 y el final de 9. La escala de Constant inicial era de 64 y la final de 64. Tanto el balance articular como las maniobras no presentaron cambios tras el tratamiento.

Paciente 8: Se trata de una paciente mujer de 64 años que presentaba una tendinopatía calcificante del supraespinoso derecho, apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abducción y rotación externa. El EVA inicial era de 5 y el final de 0. La escala de Constant inicial era de 64 y la final de 71. Tanto el balance articular como las maniobras no presentaron cambios tras el tratamiento.

Los resultados globales del grupo tratado mediante acupuntura son los siguientes:

Sexo: el 87 ́5% eran mujeres y el 12 ́5% hombres. Edad: la edad media es de 52 ́5 años DS 11 ́48. Lateralidad: el 50% derechos y el 50% izquierdos.

Rango doloroso: el 75% presentaba dolor con la abducción y rotación externa. Un 12 ́5% presentaba dolor con la flexión y otro 12 ́5% con la aducción.

Patología basal: Presentaban síndrome subacromial el 50%, tendinopatía calcificante el 25%, y tendinopatía del supraespinoso el 25%.

EVA previo al tratamiento: 7 DS 2 ́75. EVA posterior al tratamiento: 4 ́37 DS 3 ́11. Escala de Constant previa al tratamiento: 61 ́25 DS 9 ́18. Escala de Constant posterior al tratamiento: 67 ́75 DS 12 ́52.

Rango de movilidad: el 75% de los pacientes estaban igual que antes del tratamiento mientras que el 25% presentaron mejoría.

Maniobras exploratorias: el 37 ́5% estaban mejor y el 62 ́5% estaban igual tras el tratamiento.

Resultados grupo TENS

Los Resultados obtenidos en el grupo tratado mediante TENS son los siguientes:

Sexo: el 75% eran mujeres y el 25% hombres. Edad: la edad media es de 56 ́12 años DS 12 ́77. Lateralidad: el 75% derechos y el 25% izquierdos.

Patología basal: Presentaban tendinopatía calcificante el 50%, síndrome subacromial el 37 ́5% y rotura del tendón del supraespinoso el 12 ́5%.

EVA previo al tratamiento: 7 ́25 DS 0 ́96. EVA posterior al tratamiento: 6 ́25 DS 1 ́47. Escala de Constant previa al tratamiento: 65 ́25 DS 10 ́69. Escala de Constant posterior al tratamiento: 68 ́87 DS 8 ́17.

Rango de movilidad: el 75% de los pacientes estaban igual que antes del tratamiento mientras que el 25% presentaron mejoría.

Maniobras exploratorias: todos los pacientes estaban igual antes y después del tratamiento.

Resultados comparativos acupuntura vs TENS:

– Sexo: el 87 ́5% eran mujeres y el 12 ́5% hombres en el grupo de acupuntura mientras que en el grupo de TENS el 75% eran mujeres y el 25% hombres.

Edad: la edad media es de 52 ́5 años DS 11 ́48 en el grupo acupuntura y en el grupo TENS la edad media es de 56 ́12 años DS 12 ́77.

Lateralidad: el 50% derechos y el 50% izquierdos en el grupo de acupuntura mientras que en el grupo de los TENS el 75% eran derechos y el 25% izquierdos.

Patología basal: de los pacientes tratados con acupuntura presentaban síndrome subacromial el 50%, tendinopatía calcificante el 25%, y tendinopatía del supraespinoso el 25%. Del grupo tratado con TENS presentaban tendinopatía calcificante el 50%, síndrome subacromial el 37 ́5% y rotura del tendón del supraespino el 12,5%.

EVA previo al tratamiento: los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 7 DS 2 ́75 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 7 ́25 DS 0 ́96.

EVA posterior al tratamiento: los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 4 ́37 DS 3 ́11 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 6 ́25 DS 1 ́47.

Escala de Constant previa al tratamiento: los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 61 ́25 DS 9 ́18 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 65 ́25 DS 10 ́69 .

Escala de Constant posterior al tratamiento: los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 67 ́75 DS 12 ́52 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 68 ́87 DS 8 ́17.

Rango de movilidad: el 75% de los pacientes estaban igual que antes del tratamiento mientras que el 25% presentaron mejoría en el grupo tratado mediante acupuntura, obteniéndose los mismos resultados en el grupo tratado mediante TENS .

Maniobras exploratorias: el 37 ́5% estaban mejor y el 62 ́5% estaban igual tras el tratamiento en el grupo tratado mediante acupuntura mientras que en el grupo tratado mediante TENS todos los pacientes estaban igual antes y después del tratamiento.

EFECTOS ADVERSOS/SECUNDARIOS

En el grupo de TENS ningún paciente refirió problema alguno mientras que en el grupo tratado con acupuntura, solo en una ocasión se produjo un hematoma en 15 IG.

CONCLUSIONES

Como hemos visto la acupuntura ha demostrado ser una técnica segura y eficaz en el tratamiento del hombro doloroso.

Los resultados comparados en edad, sexo, patología y lateralidad no establecen diferencias entre un grupo y otro. Respecto al grupo de acupuntura se ha conseguido una importante reducción del dolor en todos los casos menos en dos pacientes, siendo la disminución del dolor muy importante. Los dos casos en los que no se consiguió ninguna mejoría del dolor corresponden a dos pacientes mayores de 60 años (61 y 74 años) lo cual podría indicar que tal vez la gente mayor responde peor al tratamiento. Sin embargo otra de las pacientes mayores de 60 años (64 años) si presentó una importante reducción del dolor. Por lo tanto sería necesario un estudio con un mayor número de sujetos para poder establecer una conclusión acerca de si la edad influye en la respuesta a la acupuntura. Una vez comparados los dos grupos podemos decir que han mostrado más mejoría en el dolor aquellos que han sido tratados mediante acupuntura que los que lo han hecho mediante TENS, aunque para que estos resultados sean estadísticamente significativos sería necesario un mayor número de pacientes y mayor homogeneidad de las diversas causas de hombro doloroso.

La funcionalidad del hombro ha sido valorada mediante la escala de Constant. Los resultados de la valoración previa nos mostraban unos resultados que se catalogan como malos en el grupo de acupuntura (61 ́25 DS 9 ́18) y de regulares en el grupo tratado mediante TENS (65 ́25 DS 10 ́69). Tras el tratamiento, los tratados mediante acupuntura presentaban un resultado regular (67 ́75 DS 12 ́52) mientras que el grupo tratado con TENS se3guía presentado un resultado regular (68 ́87 DS 8 ́17). Es decir, en el grupo tratado mediante acupuntura hemos conseguido pasar de unos resultados funcionales malos a unos regulares tras el tratamiento.

Respecto a la movilidad del hombro se obtuvieron los mismos resultados en ambos grupos, mejorando el 25% estando el resto igual. Una explicación a estos resultados es que en todos los casos se trataba de hombros funcionales, es decir, aquellos que nos permiten realizar las ABVD, y en los que el principal problema era el dolor. Cabe reseñar que una de las pacientes de acupuntura que presentaba una importante limitación de la abducción (90o) tras las tres sesiones de tratamiento pasó a ser simétrica con la contralateral (150o)

Con respecto a las maniobras exploratorias no existen importantes diferencias entre ambos grupos, encontrándose mejoría de las mismas en tan solo el 37 ́5% de los pacientes tratados mediante acupuntura y no presentando cambios en los pacientes tratados mediante TENS. Estos resultados, sobre todo en el grupo de acupuntura, se pueden explicar por la manera que he tenido de cuantificarlos.

La seguridad del empleo de la acupuntura ha quedado demostrado, presentándose en tan solo una ocasión una complicación (hematoma en punto de puntura), que se resolvió en unos días tras la administración de frio local.

Los resultados de este estudio son demostrativos de la eficacia en la utilización de la acupuntura para el tratamiento del hombro doloroso, aunque presenta la limitación del tamaño muestral, por lo que sería conveniente ampliar el tamaño muestral del estudio para ver si obtenemos resultados estadísticamente significativos.

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