LARA RUIZ ÁLVAREZ
Índice:
Introducción Breve descripción del reflejo H y las onda M y F Hipótesis Objetivos Sujetos y Método
o Diseño o Muestra
Sujetos a estudio Población de referencia
Criterios de selección o Criterios de inclusión/Criterios de exclusión
Tamaño muestral
o Material o Procedimiento
Registro y Tratamiento de acupuntura
Puntos punturados en la sesión de electroacupuntura Recogida y Análisis de Datos
o Recogida de datos
o Análisis estadístico Resultados preliminares Discusión Bibliografía
Introducción:
Más del 80% de los pacientes con lesión medular presentan espasticidad. Está se desarrolla gradualmente en los meses posteriores a la lesión. Consiste en una reacción de los músculos al estiramiento pasivo velocidad-dependiente y una exageración de los reflejos tendinosos. Este aumento excesivo del tono muscular puede producir muchos problemas entre los que cabe destacar el dolor, la limitación del movimiento tanto activo como pasivo y la interferencia en la realización de las actividades de la vida diaria. No todos los músculos se afectan por igual, los que actúan contra gravedad se afectan de forma predominante. La pierna tiende a adoptar una postura en extensión y aducción lo que produce en los pacientes una gran limitación funcional y una disminución en su calidad de vida.
La lesión de las vías corticoespinal y reticuloespinal dorsal hace que el GABA y la glicina, que son los principales transmisores inhibitorios en la medula espinal, no ejerzan su función.
Hay distintos mecanismos implicados en la instauración de la espasticidad entre los que hemos de destacar:
• El aumento de la excitabilidad de las motoneuronas • Aumento de la excitabilidad de las interneuronas. • Disminución de la inhibición pre sináptica • Cambios estructurales en el músculo
El manejo de la espasticidad mediante fármacos actúa disminuyendo la actividad colinérgica a nivel periférico de forma local en la unión neuromuscular (tóxina botulínica), inhibiendo la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico (Dantroleno) , o actuando a nivel central actuando fundamentalmente sobre el GABA (baclofeno y diazepam) y sobre la glicina (clonidina). Estos no están exentos de efectos secundarios y en muchos casos no se obtiene la respuesta esperada.
La acupuntura es una de las técnicas empleadas en medicina tradicional china. Desde hace siglos está descrito su uso para mejorar la movilidad de pacientes con lesiones medulares o ictus. Hay estudios en el tratamiento de la espasticidad en ictus pero muy pocos realizados sobre su efecto en la espasticidad en el enfermo medular.
En medicina china la espasticidad secundaria a una lesión medular traumática formaría parte de un Síndrome Bi traumático. Dentro del Sd Bi se incluyen un conjunto de patologías cuya causa común es la obstrucción de Sangre o de Qi por un Patógeno Exógeno. En este caso la obstrucción es debida a un traumatismo que produce una solución de continuidad en la médula espinal. Los síntomas del síndrome Bi son: Dolor, entumecimiento, pesadez. Estos síntomas se deben al bloqueo de la circulación del Qi Según el nivel de afectación del síndrome Bi se producen alteraciones a nivel de:
• Piel: parestesias, hormigueos. • Músculos: parestesias o hipoestesias, dolor muscular • Tendones: Contractura muscular sobre todo en flexión.
• Canalar: Alteración en la coloración de la piel local: enrojecimiento, cianosis y a veces necrosis.
• Huesos: Dolor articular.
Como hemos comentado previamente la espasticidad no afecta a todos los músculos de igual manera. Muchos pacientes con lesión medular presentan una gran afectación de la musculatura que realiza la flexión plantar del pie dando lugar al “pie equino”. Esto se debe a un aumento de la excitabilidad a nivel S1. En el caso de los pacientes con lesiones medulares incompletas la posición que adopta el pie produce una limitación aun mayor para llevar a cabo la bipedestación y deambulación. Además los espasmos y la limitación de movimientos producidos por la espasticidad se suman a las dificultades debidas a la debilidad secundaria a la lesión medular.
En nuestro estudio para medir la respuesta a la electroacupuntura se ha valorado de forma indirecta la excitabilidad de las motoneuronas espinales. Para ello hemos utilizado el registro del reflejo H. En los pacientes con espasticidad hay un aumento de excitabilidad de las motoneuronas espinales por debajo del nivel de lesión que se refleja en un aumento del área y amplitud del reflejo H. En este estudio tras la sesión de acupuntura en sujetos sanos, según nuestra hipótesis esperamos encontrar una disminución de la amplitud del reflejo H respecto a la basal. Esto indicaría una disminución de la excitabilidad de las motoneuronas del miotóma de la raíz S1.
Breve descripción del reflejo H y las onda M y F
La estimulación de las fibras nerviosas motoras periféricas hace que los impulsos eléctricos se transmitan proximal (antidromicamente) y distalmente (ortodromicamente). El impulso transmitido ortodrómicamente provoca una excitación del musculo y produce la onda M, o respuesta directa, que se emplea en los cálculos estándares de la amplitud del potencial y la velocidad de conducción. El impulso antidrómico se desplaza proximalmente por las fibras nerviosas motoras hacia las células del asta anterior en la médula espinal. Cuando este impulso invade el axón, algunas células del asta anterior responden con una despolarización y produciendo un
potencial de acción. Este potencial de acción desciende por las fibras motoras y activa las fibras musculares inervadas mediante la descarga de las células del asta anterior. La respuesta tardía puede registrarse en el músculo y proporciona una medida de la conducción en las partes proximales del nervio periférico. A esto se le denomina onda F. Un segundo tipo de respuesta tardía es el reflejo H. A diferencia de la onda F que se obtiene con estímulos eléctricos supramaximales, el reflejo H se obtiene con intensidad menores. Normalmente se utilizan intensidades alrededor del umbral para evocar una respuesta muscular (Onda M). Estas intensidades menores no son suficientes a activar los axones motores de forma antidrómica pero si son capaces de activar las aferencias sensitivas de forma ortodrómica. Los axones nerviosos sensitivos cuando estimulados produce unos potenciales de acción que viajan ortodrómicamente (centrípetos) y entran en la medula espinal a través de las raíces posteriores. Estos axones hacen sinapsis sobre las motoneurona espinales. En nuestro caso este reflejo se obtiene en el músculo soleo. A diferencia de la onda F los impulsos que se desplazan proximalmente son conducidos por axones sensitivos (ortodromicamente) en vez de por fibras motoras. El reflejo H tiene una amplitud máxima a niveles bajos de estimulación. El reflejo H es el equivalente neurofisiológico del reflejo miotático. El reflejo H es un indicador indirecto de la excitabilidad de la motoneuronas espinales y por esto es de nuestro interés su valoración.
El tratamiento de la espasticidad con acupuntura tiene como elemento principal la aplicación del tratamiento en sesiones de 20 minutos repetidos por varios días o varias semanas. En este estudio valoramos los efectos de una única sesión de acupuntura en sujetos sanos para valorar las bases fisiológicas en que puede basarse el efecto beneficioso del acupuntura en la espasticidad.
En nuestro sesión experimental se registra la onda H a lo largo de 20-30 minutos, además de los 20 minutos de acupuntura. Pequeños movimientos de la posición de los electrodos puede producir cambios artefactuales de la amplitud de la onda H. Por esta razón – y para monitorizar la correcta intensidad de estimulación durante el experimento- elegimos una estimulación ligeramente supra umbral para la obtención de una onda M. La onda M no se ve afectada por cambios de excitabilidad espinal y por esto nos permite monitorizar que la estimulación sea realizada correctamente a lo largo de la sesión experimental.
Hipótesis
Nuestra hipótesis de trabajo se basa en el efecto descrito de la acupuntura sobre la espasticidad.
Hipótesis nula:
El reflejo H tras estimulo eléctrico prolongado en sujetos sanos no varía tras la realización de una sesión de electroacupuntura.
Hipótesis alternativas:
El reflejo H tras estimulo eléctrico prolongado presentará un descenso tras una sesión de electroacupuntura de 20 min.
Objetivos:
Comprobar el efecto de la electroacupuntura sobre el reflejo H.
Para ello registraremos, mediante técnicas electroneurográficas, el efecto de la electoacupuntura sobre el reflejo H en sujetos sanos. El registro del reflejo H (y de la onda M) se obtendrá en los dos músculos soleos (derecho e izquierdo) de forma simultanea (alternado estímulos al nervio tibial derecho e izquierdo). La electroacupuntura solo se aplicará en el lado derecho. De esta forma en el mismo sujeto tendremos una medida de efecto de la electroacupuntura (soleo derecho) y una medida (reflejo H del soleo izquierdo) que no se vería afectada directamente por la electroacupuntura pero si por todos los factores específicos relacionados con esta técnica (por ejemplo efecto placebo).
Sujetos y Método:
Diseño:
En este estudio preliminar un grupo de sujetos sanos ha recibido una sesión de electroacupuntura (inmediatamente antes y después se monitorizará el reflejo H). Se han comparado los efectos de la elecroacupuntura en el lado derecho (lado tratado) y en el lado izquierdo (lado control).
Muestra:
Sujetos a estudio:
A. POBLACIÓN DE REFERENCIA:
Voluntarios sanos trabajadores del Hospital Nacional de Parapléjicos.
B. CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Criterios de inclusión:
Voluntarios mayores de edad sin patología cerebral o medular conocida ni seguir tratamiento anticoagulante.
Criterios de exclusión: Cualquier circunstancia contraria al punto expuesto anteriormente. C. TAMAÑO MUESTRAL:
Previo a realizar un estudio en pacientes con espasticidad secundaria lesión medular hemos decidido hacer un estudio preliminar en sujetos sanos para ver la potencia estadística y la n necesaria en la segunda fase del estudio.
Para esta fase preliminar del estudio hemos incluido 5 voluntarios sanos en el grupo de electroacupuntura. De ellos 2 eran hombres y 3 mujeres con edades comprendidas entre los 28 y los 45, sin antecedentes personales de enfermedades neurológicas o traumatologicas que pudieran influir en los resultados.
Pérdidas: Prevemos pérdidas mínimas, ya que el estudio se realiza en una sesión única.
Material:
Agujas de acupuntura estériles con mango de cobre y cabeza redonda de 0.25-0.30 mm de diámetro y 1,5 cun de longitud.
Busca puntos con estimulación Pointer excell II. Electroestimulador de acupuntura.
En el presente estudio se registró la electromiografía de superficie (EMG) del músculo soleo mediante el uso de electrodos adhesivos en un montaje en el que el electrodo activo (negativo) se situaba en el vientre del músculo a estudiar y el de referencia (positivo) en el tendón aquileo. Los potenciales motores fueron amplificados y filtrados (ancho de banda de 3Hz-3kHz) por los amplificadores D360 (Digitimer, Welwyn Garden City, Hertfordshire, Reino Unido). Los datos fueron tomados con una frecuencia de muestreo de 10kHz, recogidos en un equipo y grabados para su posterior análisis, mediante un conversor analógico/ digital CED 1401 (Cambridge Electrónica, Cambridge, UK). La estimulación del nervio tibial se realizó con estimulador eléctrico Digitimer DR7 colocando el cátodo en la región de hueco poplíteo y el ánodo en correspondencia de la porción medial de la rotula.
Procedimiento:
Por cada sesion experimental se han registrado 6 bloques de 40 estímulos (20 a la derecha y 20 a la izquierda). El primer bloque fue registrado antes del tratamiento y los otros los 0- 5-10-15 y 20 min tras la realización de la electroacupuntura.
Registro y Tratamiento de acupuntura:
A los sujetos sanos se les colocaron los electrodos de registro y estimulación en ambas piernas para el registro del reflejo H. Se localizaron los puntos en la pierna derecha, confirmándolo mediante el localizador de puntos, y se colocaron las agujas punturando de forma perpendicular con una profundidad aproximada de 1 cun. Tras la colocación de los electrodos y agujas se realizó el registro de 40 ondas H de forma aleatoria , 20 en cada pierna. Tras el registro de la situación basal se realiza una sesión de 20 min de electroacupuntura con pulso constante a una frecuencia de 100Hz y la máxima amplitud tolerada por el paciente que en todos ellos fue de 4-5mA. Al finalizar la sesión se procedió al registro de 40 ondas H , 20 en cada extremidad inferior de forma aleatoria, a los 5,10,15 y 20 minutos. Tras esto se retiraron las agujas y se procedió al análisis de datos.
Puntos punturados en la sesión de electroacupuntura: Los puntos punturados fueron puntos del canal de vejiga.
El 28V y 31 V fueron seleccionados por su localización sobre la raíz sacra S1, objeto de nuestro estudio:
28V Panguangshu: localizado a nivel del 2° agujero sacro, a 1.5 cun lateral de la línea media posterior. En el recorrido de la raíz S1. Además este punto se utiliza en el tratamiento de la lumbalgia irradiada por cara posterior hacia rodilla.
31V Shangliao: situado en el 1° agujero sacral , a mitad de la distancia entre la espina ilíaca superior posterior y el proceso apófisis espinosa de la 1ra vértebra sacral.
El 56V y 57V por su función:
56V Chengjin “Soporte del tendón” localizado en el punto medio entre el 55V y el 57V. Este punto se utiliza para fortalecer las piernas y por ende el soporte del cuerpo
57V Chengshan “Soporte de la montaña” localizado en la parte más alta de la depresión formada por la sutura lamboidea en la pantorrilla. Se encuentra el la mitad de una línea que conecta el 40V con un pliegue transverso que conecte los dos maléolos externos e internos. Entre sus funciones figuran el tratamiento de los espasmos de los músculos gastronemios, el dolor lumbar bajo, y parálisis de las extremidades inferiores
El motivo por el cual decidimos realizar electroacupuntura fue que al únicamente ser posible realizar una sesión a cada sujeto y la electroacupuntura intensificaría la acción en esos puntos favoreciendo/acelerando la respuesta. Se realizó a 100Hz y la máxima amplitud tolerada con el propósito de dispersar la energía en los puntos seleccionados.
Recogida y Análisis de Datos:
Siguiendo las normas habituales, todos los datos obtenidos se introducirán en un ordenador PC con Windows 2007. Se utilizarán el programa Excel y el programa estadístico SPSS15 para el análisis de datos.
Análisis estadístico:
Se ha realizado una ANOVA por medida repetidas con factores intersujeto TIEMPO y LADO. En el análisis estadísticos se ha incluidos las áreas de reflejo H y de la onda M. Las figuras 1 y 2 muestran estos datos normalizados a lo largo del tiempo.
Resultados preliminares:
Las áreas de las ondas M en ambos lados no cambian a lo largo del tiempo en ambos lados. Esto demuestra que técnicamente el estimulo del nervio tibial para obtener el registro del reflejo H se ha realizado correctamente. Las áreas de los reflejos H del lado izquierdo (no tratado) no cambian a lo largo del tiempo. Esto demuestra que no hay factores aspecificos que haya alterado la excitabilidad espinal (efecto placebo o cansancio por ejemplo). La áreas de los reflejos H en el lado derecho (lado tratado) aumentan progresivamente a lo largo del experimento. Esto demuestra que una única sesión de electroacupuntura modifica la excitabilidad espinal y que el efecto se mantiene tras acabar el tratamiento. El análisis post hoc (t test non corregido recto) demuestra que la diferencia entre el lado tratado y no tratado es significativa tras 10, 15 y 20 minutos en el caso del reflejo H (p<0.05).
Discusión:
El resultado principal de este estudio preliminar es que una sesión única de electroacupuntura es capaz de inducir un cambio en la excitabilidad de las motoneuronas espinales. Este cambio es similar a lo que en la literatura se conoce como potenciación sináptica post-tetánica. Una estimulacion tetánica, estimulación de alta frequencia, produce una potenciación de la sinapsis. Esto quiere decir que una vez finalizada la estimulación tetánica, los estímulos (por ejemplo los potenciales de acción) que producían una respuesta sináptica liberando una cierta cantidad de neurotransmisor producen tras esta una liberación mayor. Este mecanismo es la base fisiológica de la memoria y del aprendizaje. La electroacupuntura ha modificado la eficiencia de la sinapsis excitatoria que activa las motoneuronas espinales tras el estímulo de aferencias sensoriales.
El protocolo de electroacupuntura utilizado tiene como objetivo reducir la espastidad producida por la hiperexcitabilidad de la motoneurona espinal. Nuestro datos van aparentemente en sentido contrario. Hay dos hipótesis que explican esta aparente contradicción. las formas de plasticidad inducidas por tratamientos como la electroacupuntura son estado dependiente. El estado de hiperexcitabilidad de los pacientes espásticos podrían presentar una respuesta diferente a la acupuntura que los sujetos sanos que hemos analizado. Habrá que testar este mismo protocolo en pacientes espástico para valorar esta hipótesis. Otra posible explicación es que los efectos antiespástico necesiten mas sesiones de electroacupuntura. Las primeras sesiones podría aumentar la neurotransmisión excitatoria y esto podría producir una disminución de los receptores postsinápticos excitatorios en el tiempo (downregulation) o aumentar la eficiencia de las sinapsis gabaergicas o glicinergica locales (inhibitorias) como medida de “protección”. También esta hipótesis habrá que valorarla, por ejemplo, realizando sesiones múltiples de acupuntura y valorando las características del reflejo H tras las distintas sesiones.
Con este estudio preliminar si podemos concluir que la electroacupuntura modífica la excitabilidad espinal y que este efectos no es debido a efectos placebos u otros efectos inespecíficos.
Bibliografía:
1.- Wiebers D.O, Dale A.J.D, Kokmen E.K, Swanson J.W. “Exploración clínica en neurología”. Séptima edición-1999. Clínica Mayo. Editorial médica Jims.
2.- Yee Sien Ng, Heeyoune Jung,San San Tay, Chek Wai Bok,Yi Chiong, Peter AC Lim. “Results From a Prospective Acute Inpatient Rehabilitation Database: Clinical Characteristics and Functional Outcomes using the Functional Independence Measure”. Ann Acad Med Singapore 2007;36:3-10
3.- Elbasiouny S.M, Moroz D., Bakr M, Mushahwar V.K. “Management of Spasticity After Spinal Cord Injury: Current Techniques and Future Directions” Neurorehabil Neural Repair. 2010 January ; 24(1): 23–33.
4.- Jian-Guo Zhao, Chen-Hong Cao, Cun-Zhi Liu ⁎, Bao-Jie Han, Jie Zhang, Zu-Guang Li, Tao Yu, Xu-Hui Wang,Hong Zhao, Zhen-Hua Xu. “Effect of acupuncture treatment on spastic states of stroke patients” Journal of the Neurological Sciences; 276 (2009): 143–147.
5.-Tiebin Y. , Hui-Chan C.” Transcutaneous electrical stimulation on acupunture points improves muscle function in subjects after acutestroke: a randomized controlled trial” J Rehabil Med 2009; 41: 312–316
6.- Díaz Daza H. “Apuntes de Sindromes bi” Apuntes magíster en acupuntura y moxibustión. Universidad Complutense Madrid. Enero 2012.
7.- Díaz Daza H. “Apuntes de Canal de Vejiga” Apuntes magíster en acupuntura y moxibustión. Universidad Complutense Madrid. 2011.
8.- Lamy J-C. , Ho C., Badel A., Arrigo R. T., Boakye M. “Modulation of Soleus H-reflex by spinal DC stimulation in humans”. J Neurophysiol. (Articles in Press). May 23, 2012.
9.- Baldwin ER, Klakowicz PM, Collins DF. “Wide-pulse-width, high-frequency neuromuscular stimulation: implications for functional electrical stimulation”. J Appl Physiol 101: 228-240, 2006.
10.- Chen XY, Chen L, and Wolpaw JR. “Time course of H-reflex conditioning in the rat”. Neurosci Lett 302: 85-88, 2001.
11.- Cortes M, Thickbroom GW, Valls-Sole J, Pascual-Leone A, and Edwards DJ. “Spinal associative stimulation: A non-invasive stimulation paradigm to modulate spinal excitability”. Clin. Neurophysiol 122(11): 2254-9, 2011.
12.- Funase K, Imanaka K, and Nishihira Y. 2Excitability of the soleus motoneuron pool revealed by the developmental slope of the H-reflex as reflex gain”. Electromyogr Clin Neurophysiol 34: 477-489, 1994.
13.- Klakowicz PM, Baldwin ER, and Collins DF. “Contribution of M-waves and H- reflexes to contractions evoked by tetanic nerve stimulation in humans”. J Neurophysiol 96: 1293-1302,2006.
14.- Lagerquist O, and Collins DF. “Influence of stimulus pulse width on M-waves, H- reflexes, and torque during tetanic low-intensity neuromuscular stimulation”. Muscle Nerve 42: 886-893,2010.
15.- Lamy JC, Boakye M. “Non-invasive tools to promote spinal plasticity in humans.” Clin. Neurophysiol 122(11): 2114-5, 2011.
16.-Hui-Chan CW. “Transcutaneous electrical stimulation on acupoints combined with task-related training to improve motor function and walking performance in an individual 7 years poststroke: a case study”. J Neurol Phys Ther. 2010 Dec;34(4):208-
17.- Zhao JG, Cao CH, Liu CZ, Yu T, Wang XH, Zhao H, Xu ZH. “Effect of acupuncture treatment on spastic states of stroke patients”. J Neurol Sci. 2009 Jan 15;276(1-2):143-7.
masteracupunturaucm
masteracupunturaucm 