Seguridad en la práctica de la acupuntura (Ana Abad Motos)

ANE ABAD MOTOS

INTRODUCCIÓN

Según algunos estudios, la acupuntura es utilizada por unos 200 millones de personas al año en el mundo. Siendo una práctica tan extendida, y en boga en occidente, en los últimos años ha aumentado el interés en conocer si se trata de una práctica segura.

En la literatura se pueden encontrar comunicaciones de casos clínicos sobre efectos adversos (EA) relacionados con la acupuntura, y ya en los últimos años se han llevado a cabo ensayos clínicos prospectivos para evaluar la seguridad en la práctica de la acupuntura. Además se han publicado varias revisiones de series de casos y meta-­‐análisis.

La mayoría de efectos adversos descritos en la literatura son leves, y su incidencia muy baja. En una serie prospectiva de 97.000 tratamientos realizados en Alemania, publicada en 2004, Melchart et al. describieron un 7,1% de efectos adversos leves y 5 serios (0,005%)1. En otro estudio prospectivo realizado en 34.000 sesiones de tratamiento, no se observaron efectos adversos serios, y se comunicaron 43 EA leves, una tasa de 1,3 por 1.000 tratamientos2.

Los autores de estos estudios, concluyeron que los efectos adversos provocados por la acupuntura son raros, y que esta es en general una práctica segura, cuando es llevada a cabo por personal adecuadamente formado.

El tipo de efectos adversos ha ido cambiando a lo largo de los años, con la introducción generalizada, al menos en occidente, de las agujas desechables. En una revisión realizada en 2003 sobre casos publicados, la hepatitis transmitida por la reutilización de agujas era el tipo de infección más frecuente. Desde la introducción de las agujas desechables, las infecciones por hepatitis son muy poco frecuentes3.

El conocimiento de las complicaciones que pueden surgir con la práctica de la acupuntura es la primera medida de la que disponemos para poder evitarlas, o reconocerlas para manejarlas de manera adecuada.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Xu et al. han publicado recientemente una revisión sistemática de comunicaciones de casos de efectos adversos relacionados con la acupuntura, moxibustión y aplicación de ventosas entre los años 2000 y 20113. La mayoría de complicaciones fueron infecciones bacterianas, transmitidas a través de la piel.

Durante este periodo de 12 años obtuvieron 117 notificaciones de 308 EA provenientes de 25 países. 294 estaban relacionados con la acupuntura, 4 con la moxibustión y 10 con la aplicación de ventosas. Definieron como “complicación” los EA que implicaban infección, lesión de órganos o tejidos, y otras consecuencias graves. Los efectos secundarios o periféricos como síncope, náusea o reacciones inmunes, fueron calificados como “reacciones adversas”.

a) Complicaciones relacionadas con la acupuntura: 1. Infecciones

1.1 Infecciones por mycobacterias: de los 239 casos de infección, el 80% se asociaron a mycobacterias. En 2006 Song et al describieron un brote de 40 casos de infección en una Clínica de Medicina Oriental en Korea. A pesar de que se utilizaban agujas desechables, los pacientes desarrollaron lesiones cutáneas en dos o más lugares del cuerpo. Las infecciones fueron confirmadas por cultivos de laboratorio, signos clínicos e histopatología. El tratamiento antibiótico fue eficaz en todos los pacientes. Todos habían recibido un tratamiento con saquitos calientes y masaje con gel tras la sesión de acupuntura. No hubo más casos en esa misma clínica tras la instauración de la esterilización de los equipos, y el cambio regular de toallas. Los autores del artículo concluyeron que el brote infeccioso se debió a la esterilización inadecuada del material aplicado en la piel tras la retirada de las agujas de acupuntura.

En 2006 Tang et al comunicaron un brote de infección bacteriana asociada a acupuntura en Canadá. Entre abril y diciembre de 2002, 32 pacientes desarrollaron una infección cutánea por mycobacteria tras acudir a una consulta de acupuntura determinada. Tras una investigación sobre lo sucedido, se concluyó que las agujas se reutilizaban y almacenaban en una solución de glutaraldehido antes de volver a insertarlas. No se pudo analizar la solución por haber sido desechada en el momento de la investigación, pero se concluyó que la causa del brote fue una inadecuada dilución del glutaraldehido en agua corriente.

En 2009 Koh et al describieron un brote de 109 casos de infección de piel y tejidos blandos en una clínica de acupuntura de Korea. La mayoría de pacientes tenía al menos una lesión cutánea. Los investigadores determinaron que las agujas desechables que se habían utilizado eran una fuente poco probable de infección. Todos los pacientes habían sido tratados con una terapia física llamada “corriente interferencial” o “terapia de baja frecuencia”. Los autores concluyeron que el desinfectante diluido utilizado para limpiar el equipamiento terapéutico había sido preparado meses atrás y estaba contaminado por Mycobacterium abscessus.

1.2 Estafilococos: En una serie de casos australiana de 2008, Murray et al describieron 8 casos de SAMR invasivo, 6 de ellos asociados con acupuntura. Tras una investigación extensa, los autores concluyeron que el brote surgió con muy alta probabilidad de una interrupción en la técnica estéril durante el tratamiento con acupuntura, y que el SAMR procedía del terapeuta. Durante 15 meses, en dos ocasiones el terapeuta había resultado positivo para colonización por la cepa de SAMR causante del brote.

1.3 Otros gérmenes: otros casos describen artritis séptica, fascitis necrotizante, neumoperitoneo, erisipela facial, VIH, artritis secundaria a Listeria monocytogenes, e infecciones por Enterococcus faecalis y Pseudomonas. Aunque la mayoría de casos publicados no concluía causas posibles de infección, en algunos casos se reutilizaban las agujas.

2. Lesiones tisulares y de órganos:

  1. 2.1  Neumotórax: la mayoría de casos están descritos por médicos de urgencias.La mayoría de pacientes referían disnea y dolor torácico. La confirmación del neumotórax se realizó por radiografía de tórax. Todos los pacientes se recuperaban excepto una paciente de 72 años que fallecía 90 min después del tratamiento con acupuntura. La autopsia confirmó que la causa era la penetración de la cavidad torácica por agujas.
  2. 2.2  Lesión del SNC: se notificaron 9 casos de lesión del SNC, incluyendo 5 de médula espinal y 4 cerebrales. Dos de las lesiones espinales fueron producidas por la migración de agujas rotas. El resto fueron probablemente consecuencia de la introducción demasiado profunda de las agujas. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas. En cuanto a las lesiones cerebrales, se notificaron un caso de hemorragia intracraneal aguda, uno de lesión de la médula oblongata, una hemorragia subaracnoidea y un caso de hemorragia intracraneal con infarto cerebeloso. Tres fueron debidas a inserción de la aguja, y la lesión de la médula fue causada por una aguja rota.
  3. 2.3  Lesión de nervios periféricos: se notificaron cuatro casos. Se produjeron lesiones nerviosas en el nervio peroneo por punción en el 34VB; del nervio mediano vía 5PC y 6PC, del nervio facial vía 7E y 8E; y lesión en la raíz nerviosa de L5 por una aguja rota en la región lumbar. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas.

2.4Lesión cardiaca: hubo cinco casos de lesión cardíaca. Dos casos de taponamiento cardíaco, uno de hemopericardio, una embolia ventricular y

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una lesión miocárdica. De estas lesiones, dos fueron causadas por migración de agujas enterradas bajo la piel, y dos fueron debidas a inserción profunda.

2.5 Otras lesiones de órganos y tejidos: pseudoaneurisma de aorta abdominal, pseudoaneurisma de arteria poplítea, pancreatitis traumática aguda, fístula aortoduodenal que con comunicación directa entre la aorta y el tracto gastroinestinal, hematoma de la vaina de los rectos, hematomas auriculares, y fístula poplítea arteriovenosa. El paciente con pancreatitis traumática aguda había sido tratado con agujas de 13cm colocadas en tres lugares de la pared abdominal. Los scanners realizados revelaban múltiples agujas de acupuntura en la pared abdominal anterior y espalda. Uno de los pacientes falleció.

3. Otras complicaciones: edema de manos bilateral, granuloma epitelioide en puntos de inserción, pseudolinfoma, argiria localizada, pústulas, pancitopenia y cicatrices en los lugares de inserción. La argiria localizada y la pancitopenia estaban causadas por agujas enterradas 20 y 17 años antes, según un tipo de acupuntura que se realizaba en Japón (y cuya práctica está desaconsejada), donde las agujas se entierran bajo la piel intencionadamente. Los granulomas epitelioides estaban causados por el revestimiento de silicona de las agujas. Las cicatrices estaban causadas por una técnica en la que las agujas se calentaban antes de la inserción.

b) Efectos adversos relacionados con la acupuntura: Se describieron 10 casos de efectos adversos: tres casos de síncope, dos de galactorrea, uno de nistagmo bilateral, uno de pyoderma gangrenoso debido a una reacción inmune, en la que el tejido se necrosaba y se formaban úlceras profundas; un caso de hepatotoxicidad, uno de liquen plano eruptivo, y uno de migración espontánea de las agujas.

Este tipo de efectos adversos son muy raros en la práctica habitual de la acupuntura. Los autores de estos casos postularon que podían haber sido causados por una reacción fisiológica a la aguja muy poco frecuente. Por ejemplo, el caso de la migración espontánea de las agujas, describe un movimiento espontáneo de éstas, profundizando unos 5-­‐10mm en repetidas ocasiones en un mismo paciente. Aunque no se produjo ninguna complicación, los autores concluían que podrían haberse producido si la punción se hubiera realizado en lugares cercanos a órganos vitales. Los casos de síncope ocurrieron inmediatamente o algunos minutos después de una primera sesión de acupuntura. Los pacientes estaban sentados o ligeramente inclinados durante el tratamiento.

c) Complicaciones asociadas con la moxibustión:

Se describieron las siguientes: hematomas, quemaduras y celulitis, absceso epidural espinal y un caso de carcinoma de basocelular. De estas complicaciones, dos ocurrieron tras la autoadministración del tratamiento, y otra fue realizada por una persona no preparada.

d) Complicaciones asociadas a la terapia con ventosas:

La mayor parte fueron complicaciones menores: cicatrices queloides, quemaduras y bullas. Algunas fueron importantes sin embargo. Hubo un caso de hemofilia de tipo A adquirida, un caso de accidente cerebrovascular 14h después de la aplicación de ventosas en la espalda y cuello; un caso de paniculitis, hipertrofia cardiaca reversible, y anemia ferropénica. Estos dos últimos casos incluían ventosa con sangría. En algunos casos eran tratamientos autoadministrados y en el resto no constaba la preparación del terapeuta.

page8image1504La mayor parte de los efectos adversos hallados en esta revisión son infecciones, aunque la vía de infección ha cambiado con respecto a las recogidas en las revisiones previas al año 2000. En la última década, la mayor parte de las infecciones son causadas por el contacto de la piel con equipamiento no esterilizado, o toallas sucias, en clínicas con bajo nivel de higiene. En las revisiones de las décadas previas, las infecciones más frecuentes eran hepatitis cruzadas de paciente a paciente por la reutilización de agujas. Desde la introducción del uso de agujas desechables, la comunicación de infecciones por hepatitis ha sido muy poco frecuente. Este es un logro importante que resulta de una mayor regulación de la práctica de la acupuntura, sobre todo por la obligatoriedad de utilizar agujas desechables.

Sin embargo, continúan comunicándose casos de infección, incluyendo SAMR y mycobacterias, resultantes en su mayoría de una inadecuada higiene en la práctica de la acupuntura. La utilización de material estéril, que las clínicas tengan unos adecuados niveles de higiene y la utilización de equipamiento limpio son fundamentales para prevenir dichas infecciones.

El neumotórax es la lesión tisular o de órgano más frecuente en esta revisión. También hay casos de lesiones en la médula espinal causadas por agujas cortas enterradas lateralmente a lo largo de la columna, según una práctica japonesa denominada okibari. El mecanismo de lesión probable causado por esta técnica es que las agujas enterradas pueden migrar espontáneamente por los tejidos, llegando algunas de ellas a la médula espinal. Sin embargo, la incidencia de este tipo de lesiones ha disminuido con respecto a revisiones anteriores, probablemente porque este tipo de acupuntura se utiliza menos (la Sociedad Japonesa de Acupuntura desaconsejó la práctica de okibari en 1976 por la alta tasa de complicaciones. Aún y todo, aún es utilizada en Japón tanto por algunos acupuntores, como por algunos pacientes que se la realizan a si mismos). En la actualidad, la mayoría de lesiones son debidas a inserción inadecuada de las agujas.

Las lesiones cardiacas pueden ser fatales, aunque de los 5 casos descritos en esta última década, ninguno fue fatal. Los programas de estudio de la acupuntura deben potenciar el conocimiento de la anatomía en cada punto; hay que conocer la profundidad de inserción según el lugar de punción, la dirección y los métodos de manipulación.

Se notificaron tres casos de muerte por complicaciones derivadas del tratamiento con acupuntura. Dos fueron debidos a lesiones de órganos y uno fue causado por infección. Uno de los casos provenía de Japón. Una paciente de 72 años falleció por un neumotórax a tensión bilateral tras una sesión de acupuntura. La autopsia sugería asimismo que durante los tratamientos previos de acupuntura los pulmones también habían sido dañados por las agujas. El otro caso provenía de Korea, una paciente de 68 años falleció de una hematemesis masiva secundaria a una fístula aortoduodenal. La autopsia halló una lesión en la aorta causada por la inserción profunda en el abdomen de una aguja de 15cm. El otro caso provenía de Escocia, donde un paciente de 69 años falleció por infección tras un tratamiento de acupuntura en el muslo. Tras la investigación, se concluyó que el paciente tenía una pancitopenia preexistente que le hacía más susceptible a las infecciones. El autor del caso, que era el practicante, reconocía que la piel no se había desinfectado antes de la inserción de las agujas, y que posteriormente hubo una infección muscular localizada, que provocó una septicemia y fallecimiento a las semanas.

Estos tres casos muestran que los conocimientos biomédicos como la anatomía y microbiología, son necesarios para evitar la lesión de órganos y la infección. Sería conveniente además llevar a cabo la desinfección de la piel, sobre todo en pacientes con alteración del sistema inmune.

Muchos de los casos descritos no concretaban la formación de los acupuntores, ni si las agujas utilizadas eran estériles.

page10image1504MacPherson et al realizaron un estudio prospectivo en el Reino Unido en 2004, para analizar la incidencia de efectos adversos descritos por los propios pacientes4. 6348 pacientes (un 67% del total de pacientes reclutados inicialmente para el estudio), que acudían a consultas de acupuntores registrados en el British Acupunture Council, completaron los cuestionarios a lo largo de tres meses. De ellos, el 10,7% notificaron algún efecto adverso relacionado con la acupuntura. Tres pacientes describieron un efecto adverso grave, aunque tras la posterior investigación, la relación de estos efectos graves con la terapia es dudosa. La mayoría de efectos adversos eran cansancio extremo y agotamiento (los más frecuentes), dolor en el lugar de punción y cefalea.

En términos de efectos adversos evitables, el 10% fueron calificados como tal, siendo los más frecuentes, el dejar agujas olvidadas al finalizar el tratamiento, y las quemaduras causadas por moxibustión. Otros pacientes percibían la corriente de electroacupuntura como muy fuerte. Otro de los problemas evitables son los casos donde el paciente sentía que le habían dejado solo durante mucho tiempo.

La incidencia total de efectos adversos notificados por los pacientes en las 30.196 sesiones cubiertas por este estudio, fue de 350 por 10.000 sesiones. Sólo 40 pacientes de los 6.348 dijeron que no volverían a acudir a una consulta de acupuntura.

Además de la seguridad sobre la propia práctica de la acupuntura, también han surgido interés en estudiar si “dado que la acupuntura es utilizada como un tratamiento médico completo por parte de algunos practicantes, podría constituir un riesgo en cuanto al retraso diagnóstico o de tratamiento de algunas patologías graves”. Además, se ha sugerido que “algunos terapeutas tienen la costumbre de cambiar la medicación habitual del paciente, lo cual podría tener un elevado riesgo asociado”.

Según este estudio, el riesgo implicado en cuanto al consejo del terapeuta sobre cambiar o suspender medicación es muy bajo. Un 3% de los pacientes notificaron que durante los 3 meses de tratamiento habían recibido consejo sobre reducir o suspender una determinada medicación. EL 68% consultaron con su médico este consejo. Un 11% de pacientes notificaron el consejo de su acupuntor de acudir a consultar con un médico general o especialista sobre su patología. Dos pacientes (0.3/1000) notificaron un retraso en tratamiento como resultado de haber consultado con un acupuntor.

Estos estudios proporcionan datos muy útiles a tener en cuenta en la práctica clínica. En primer lugar, los pacientes tienden a padecer un cansancio extremo tras la sesión de acupuntura, por lo que conviene alertarlos para evitar posibles accidentes, por ejemplo en la conducción. Teniendo en cuenta que el 5% de los efectos adversos era producido por agujas no retiradas tras la sesión, hay que extremar la precaución e ir contando el número de agujas puestas y retiradas. El 3% de EA eran quemaduras causadas por la moxibustión, por lo que conviene ser cuidadosos al aplicarla.

Este tipo de estudios ha fortalecido la evidencia de que la práctica reglada de la acupuntura es segura. Los datos proporcionados por los pacientes muestran una mayor incidencia de efectos adversos en comparación con otros estudios, en los que la notificación de estos era realizada por los propios acupuntores. Aún y todo, la incidencia sigue siendo muy baja, y sólo 40 de los pacientes no volverían a acudir a una consulta de acupuntura.

Este estudio concluyó que la acupuntura practicada por acupuntores regulados, es una intervención segura. Los efectos adversos notificados por los pacientes en relación con la acupuntura fueron raros. Los efectos adversos relacionados con el consejo de disminuir o suspender una determinada mediación fueron infrecuentes también. No hay evidencia de que los pacientes tratados fuera del NHS (Sistema Nacional de Salud Británico) por acupuntores cualificados y reglados tuvieran una mayor incidencia de efectos adversos.page12image1512

La primera revisión sobre la seguridad en la práctica de la acupuntura en pacientes pediátricos fue publicada en 20115.

Un estudio realizado en los EEUU en 2007 estimaba que 3 millones de adultos utilizaban la acupuntura. En la población pediátrica de los EEUU se ha estimado que unos 150.000 la utilizaron (0.2%) en 2007. En las estadísticas de Canadá se estima que un 12% de la población la ha utilizado alguna vez, y que un 2% la utilizó en el año 2003. En determinados grupos de población específicos, el uso de la acupuntura puede ser de hasta el 47%.

Se identificaron 279 efectos adversos, de los que 25 eran serios; un caso era moderado y 253 fueron efectos adversos leves. La incidencia calculada de EA leves fue de 168 por 1422 pacientes (11.8%).

a) Efectos adversos graves: 25 de los EA comunicados fueron catalogados como graves, de ellos, 12 fueron deformidades del pulgar, 5 casos de infección, y un caso de ruptura cardiaca, neumotórax, lesión nerviosa, hemorragia subaracnoidea, obstrucción intestinal, hemoptisis, coma reversible e ingreso hospitalario de una noche. 6 de los casos ocurrieron tras tratamiento por acupuntor, 1 por un médico con formación en acupuntura y en 18 de los casos no se especificaba la formación del practicante.

Los 12 casos de deformidad del pulgar fueron notificados en una clínica China entre los años 1983 y 1989. Nueve de los niños tenían el antecedente de punción en el punto Hegu (4IG), además de haber recibido tratamiento con medicina convencional. Tres de los pacientes sólo habían sido tratados mediante acupuntura, aunque no constaban las patologías. Las deformidades se presentaron en la mayoría de los casos aproximadamente un año después del tratamiento con acupuntura. El periodo más largo hasta la aparición de la deformidad, fue de cinco años. Nueve pacientes tenían fibrosis del aductor del pulgar y tres pacientes restantes tenían cambios fibróticos no especificados. Todos tuvieron que ser intervenidos con cirugía correctora.

Los casos de infección se resolvieron con tratamiento antibiótico, excepto un caso de transmisión de VIH en un adolescente de 17 años que se relacionó con el tratamiento con acupuntura al no haber otros factores de riesgo asociados.

El caso de ruptura cardiaca fue notificado en China. Un niño de 9 años recibió tratamiento con acupuntura en el tórax y abdomen, para tratamiento de su malnutrición, TBC pulmonar, y cardiopatía. Tras la sexta sesión el paciente refirió dolor torácico y falleció al poco tiempo. La autopsia reveló que el paciente tenía una miocardiopatía dilatada severa. Se hallaron perforaciones causadas por las agujas en el diafragma, pericardio y pared del ventrículo derecho, por lo que se concluyó que el fallecimiento fue debido a perforación cardiaca causada por las agujas de acupuntura.

El caso de neumotórax tuvo lugar en una paciente de 15 años en Francia, que inició una insuficiencia respiratoria durante un tratamiento con acupuntura para un ataque agudo de asma. Fue hospitalizada, y 3 meses más tarde se hallaron signos de cicatrización pulmonar en los lugares de punción.

En el caso de lesión nerviosa, un niño de 16 años en Japón, con historia de fatiga, taquicardia y estreñimiento fue tratado de tal manera (según la técnica okibari) que se hallaron más de 70 agujas enterradas en el cuerpo posteriormente. Una de las agujas estaba localizada en el canal entre la primera y segunda vértebra cervical. Los síntomas de lesión nerviosa comenzaron poco tiempo después del tratamiento con acupuntura y progresaron a lo largo de dos años hasta producir debilidad en miembros inferiores y un brazo. Se intervino quirúrgicamente para retirar la aguja cervical, y el paciente recuperó la fuerza, aunque continuó con parestesias.

El caso de la hemorragia subaracnoidea ocurrió en China, en una paciente de 11 años que experimentó cefalea y vómitos tras recibir acupuntura por alteraciones auditivas y del lenguaje. Fue hospitalizada durante una semana con el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea. El tratamiento con acupuntura incluía la inserción de una aguja a una profundidad de 5cm por encima del cartílago tiroides. Los autores concluyeron que el tratamiento posiblemente lesionó algún vaso meníngeo o cefálico. A los dos meses la exploración neurológica era normal.

El caso de la obstrucción intestinal ocurrió en un niño de 2 años con diarrea, en una clínica China. Tras el tratamiento el niño padecía llanto, se negaba a la ingesta, vómitos, estreñimiento y ausencia de tránsito intestinal. Una laparotomía exploradora reveló un hematoma del tamaño de un huevo que estaba causando una obstrucción intestinal.

El caso de hemoptisis se dio en un niño de 15 años en China, en un paciente en estado vegetativo por complicaciones derivadas de una epilepsia. Fue tratado con agujas en la zona de la barbilla por su encefalopatía. Al poco tiempo su situación empeoró y tuvo una hemoptisis persistente. Tras una radiografía de tórax que identificaba una espiral metálica en la región torácica inferior derecha, se realizó una intervención quirúrgica y se extrajo una aguja de 7cm. Se concluyó que la aguja había llegado hasta el pulmón tras haberse aspirado de forma accidental durante el tratamiento, a través de la cánula de traqueostomía que portaba el paciente.

En el caso del coma reversible, un niño de 15 años en Canadá recibió tratamiento por dolor musculoesquelético. Durante el tratamiento, tras haber estado tumbado durante 30min, el paciente no despertaba e ingresó en el hospital. Se diagnosticó como estado comatoso, y despertó de manera espontánea 1h después. Tras un episodio similar en su domicilio 12 días después, se llevó a cabo un estudio concluyendo que padecía de hipoperfusión cerebral posterior. Se llevó a cabo una cirugía para mejorar la perfusión y el paciente se recuperó y permaneció asintomático posteriormente. El estado de coma fue debido a la postura durante el tratamiento, más que a la acupuntura propiamente dicha.

b) Efectos adversos moderados: el caso de infección tuvo lugar en una paciente de 16 años que estaba recibiendo tratamiento para adelgazar mediante auriculoterapia con chinchetas. Dos semanas después del inicio del tratamiento refería dolor en la región auricular bilateral y se diagnosticó la infección que fue tratada mediante drenaje y antibioterapia intravenosa.

c) Efectos adversos leves: llanto, dolor y hematomas, sangrado del lugar de punción, empeoramiento de la sintomatología preexistente y reacciones vasovagales.

La mayoría de efectos adversos descritos en esta revisión fueron leves. Varios de los EA graves identificados fueron debidos a una mala praxis más que al riesgo inherente al procedimiento. Los casos de infección ocurrieron probablemente por una inadecuada esterilización, tanto del lugar de inserción como de las agujas, y los casos de ruptura cardiaca y neumotórax, por una técnica inadecuada o escasos conocimientos anatómicos.

Los resultados refuerzan los estudios llevados a cabo en población adulta, que concluyen que la acupuntura es segura cuando es practicada por terapeutas adecuadamente formados.

Se publicaron dos artículos en el British Medical Journal en 2001. Uno de ellos era un estudio prospectivo sobre la incidencia de efectos adversos en consultas de acupuntura llevadas por médicos o fisioterapeutas en el Reino Unido6. Se analizaron 32.000 sesiones, y se comunicaron 43 eventos adversos significativos (14 de 10.000), ninguno grave. Todos los pacientes se recuperaron en 1 semana excepto dos: un caso de dolor que duró dos semanas, y otro caso de sintomatología sensitiva que se prolongó varias semanas. Se notificaron 2.135 eventos menores (671/10.000), siendo los más frecuentes el sangrado, el dolor con el pinchazo, y un agravamiento de los síntomas (con una posterior mejoría de los síntomas en un 70%).

En el otro estudio realizado, se analizaron 34000 tratamientos llevados a cabo por acupuntores tradicionales en el Reino Unido2. Tampoco se notificó ningún efecto adverso grave. Se notificaron 43 efectos adversos leves (1.3 de 1.000), siendo los más frecuentes las náuseas y mareos. Hubo 3 casos de efectos adversos evitables: un caso de quemaduras provocadas por la moxibustión y dos casos de agujas olvidadas al finalizar el tratamiento. En un 15% de los tratamientos hubo notificaciones de alguna reacción a la acupuntura. Las reacciones más frecuentes fueron el sentirse relajado (11%), y el sentirse energizado (6%). El resto fueron hematomas, dolor, sangrado y agravamiento de los síntomas preexistentes (con una posterior mejoría en le 86% de los casos). La incidencia de efectos adversos graves fue nula.

En 2008 se publicó en la European Journal of Vascular and Endovascular Surgery una revisión sistemática de la literatura en búsqueda de lesiones vasculares causadas por la acupuntura7. Se identificaron 21 casos, la mayoría habían desarrollado síntomas en relación directa con la terapia con acupuntura. Tres pacientes fallecieron, dos a causa de taponamiento cardiaco y uno por una fístula aortoduodenal y hematemesis masiva (caso que hemos visto al principio, en la revisión publicada recientemente). Hubo 5 casos más de taponamiento cardiaco, siete casos de pseudoaneurisma, dos de isquemia, dos de trombosis venosa, uno de síndrome compartimental y uno de sangrado. Los dos pacientes con isquemia tuvieron secuelas permanentes (en uno hubo que amputar un brazo, el otro paciente quedó con claudicación intermitente)

Las lesiones vasculares son muy poco frecuentes, siendo las más frecuentes el sangrado y los pseudoaneurismas.

De estos tratamientos, 9 fueron administrados por acupuntores experimentados, dos fueron autoadministrados y en el resto no consta la experiencia o formación de la persona que administraba el tratamiento.

Como ya hemos comentado anteriormente, una medida importante para la prevención de este tipo de complicaciones, es obviamente, el conocimiento anatómico que posea el terapeuta.

Una revisión de la literatura sobre casos de taponamiento cardíaco asociados a acupuntura publicada en el International Journal of Cardiology en 20118, halló un total de 26 casos. En 14 de ellos la complicación fue fatal. El taponamiento cardiaco es considerado un efecto adverso extremadamente raro.

En algunos de los casos descritos, la aguja penetró el esternón a través de un foramen esternal. Esta anomalía está presente en el 5-­‐8% de la población, y es indetectable mediante palpación. En otros casos el taponamiento fue causado por migración de las agujas. Sobre todo en el caso del tipo concreto de acupuntura Japonesa descrita anteriormente, donde se entierran las agujas deliberadamente bajo la piel. Estos fragmentos pueden migrar por el cuerpo y dar lugar a lesiones graves. En uno de los casos, una aguja rota accidentalmente causó el taponamiento cardíaco años más tarde.

Parece claro que el taponamiento cardiaco es una complicación evitable. Hay que introducir la aguja con la profundidad adecuada para que no pueda llegar a órganos vitales, y el tipo de acupuntura japonés específico se está abandonando por la cantidad de complicaciones que puede provocar.

La mayor parte de los casos descritos provienen de China, donde en zonas rurales se practica la acupuntura por gente no adecuadamente preparada para ello. El estudio concluía que dado que se trata de una complicación teóricamente evitable, el conocimiento anatómico es fundamental para prevenirla.

DISCUSIÓN

Continúan notificándose efectos adversos serios relacionados con la acupuntura, aunque la mayoría no son debidos a la acupuntura en sí, sino a una mala praxis. Esto puede explicar por qué en estudios realizados con acupuntores adecuadamente formados, no se dan este tipo de efectos adversos. La mayoría de los casos publicados provienen de Asia, posiblemente reflejando que es allí donde más se practica la acupuntura. También puede tener que ver que es allí donde hay una mayor cantidad de acupuntores con poca formación.

La incidencia de efectos adversos puede estimarse a través de grandes estudios prospectivos llevados a cabo por acupuntores. Se han realizado en los últimos años cuatro estudios sobre la seguridad de la práctica de la acupuntura entre acupuntores cualificados que practicaban la acupuntura de manera reglada. Dos fueron realizados en Alemania y otros dos en el Reino Unido. Estos trabajos confirman que las complicaciones graves en la práctica de la acupuntura son raras. De hecho, estos estudios cubrían más de 3 millones de tratamientos de acupuntura, y no se produjo ningún fallecimiento ni invalidez permanente, y todos los pacientes se recuperaron por completo del evento adverso. Por lo tanto, se puede concluir que la acupuntura tiene una baja incidencia de efectos adversos cuando es practicada por acupuntores cualificados y regulados, al menos en occidente.

Revisiones recientes de estudios aleatorizados controlados en los que la acupuntura era realizada en condiciones óptimas, tampoco encontraron efectos adversos importantes.

Sin embargo, cualquier acto médico tiene el potencial de causar lesiones, sobre todo cuando es llevada a cabo por practicantes no cualificados o escasamente preparados, o cuando es llevado a cabo en un lugar no regulado.

La aparición de guías de práctica clínica en otros países, como la “Clean Needle Technique” (CNT), han tenido un papel fundamental en minimizar la incidencia de efectos adversos asociados a la práctica de la acupuntura. En los Estados Unidos, la CNT fue creada en 1984 por la National Certification Commission for Acupunture and Oriental Medicine. Este curso fue creado para formar a acupuntores profesionales en procedimientos para la práctica segura de la acupuntura. Los contenidos del curso incluyen conocimientos de microbiología, control de infecciones, creación de áreas de práctica estéril (adecuado uso de desinfectantes y equipamiento estéril), inserción adecuada de las agujas y manejo adecuado de los efectos adversos asociados a la práctica de la acupuntura.

En la actualidad los cursos de CNT son llevados a cabo por el US Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine, y son requeridos para la práctica de la acupuntura en los diferentes estados. Como resultado, la incidencia de efectos adversos ha disminuido de manera significativa en los EEUU.

De todos modos, estas estadísticas sólo son aplicables a occidente, o zonas con actividad regulada, ya que en áreas remotas, con otras condiciones higiénicas o poco control sobre la actividad, las tasas pueden variar.

Hay que reseñar que la comunicación de efectos adversos provenientes de China es muy baja en las revisiones llevadas a cabo, a pesar de que la práctica de la acupuntura está muy extendida. Esto es probablemente debido a que los casos están publicados en chino, con la consiguiente limitación para su lectura.

CONCLUSIÓN

En conclusión, a pesar de que los efectos adversos asociados a la acupuntura son extremadamente raros, no se trata de una práctica de riesgo nulo. Se ha estimado que el riesgo de efectos adversos serios asociados con la acupuntura es de 5 por millón de sesiones.

Hay un consenso general de que la acupuntura es una práctica segura cuando es llevada a cabo por personal cualificado. La regulación adecuada de la práctica puede minimizar aún más el bajo riesgo. La formación con conocimientos de anatomía y microbiología (cuando esta es llevada a cabo por personal no médico), y las guías de práctica clínica para la higiene son requisitos necesarios para disminuir el riesgo al mínimo.

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BIBLIOGRAFÍA

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