Dependencia de sustancias psicoactivas: Aproximación neurofisiológica de la acupuntura como herramienta adyuvante en su tratamiento (Nathalie Marulanda Paredes)

NATHALIE MARULANDA PAREDES

Índice

1. Protocolo de investigación

2. Aspectos generales:

a. La adicción a sustancias psicoactivas, una mirada general a su uso mundial

b. El consumo de sustancias psicoactivas y la dependencia

3. La Medicina Tradicional China (MTC) en el tratamiento de las adicciones

a. La MTC y la neurofisiología de la dependencia a sustancias psicoactivas

b. El tratamiento de la adicción  dependencia a sustancias psicoactivas con acupuntura

4. Conclusiones

5. Recomendaciones

1.    Protocolo de investigación

Problema de investigación

En la actualidad la acupuntura ha sido empleada como terapia coadyuvante en el tratamiento de las personas adictas a sustancias psicoactivas. Su uso podría estar limitado debido a que se considera que produce relajación, sin embargo es posible que los mecanismos de acción tengan un alcance mayor.

Los tratamientos varían según el paciente y la sustancia de abuso. Por eso un tratamiento no necesariamente es apropiado para todos los pacientes, sin embargo, las sustancias psicoactivas comparten características similares en la forma que  alteran regiones cerebrales especialmente aquellas implicadas en la motivación (OMS, 2004).  El tratamiento de la dependencia a sustancias psicoactivas no está destinado únicamente a detener el consumo de éstas. Se trata de un proceso terapéutico que implica cambios de comportamiento, intervenciones psicosociales y a menudo el empleo de fármacos sustitutivos.  Revisada la literatura actual, son escasos los estudios en los que se haya documentado el o los mecanismos de acción de la acupuntura en el tratamiento de las dependencias por sustancias psicoactivas.

Pregunta de investigación:

¿Cuál es la plausibilidad biológica que soporta el uso de la acupuntura en un tratamiento holístico de la dependencia a sustancias psicoactivas?

Objetivo

Mediante este artículo de revisión se pretende hacer un análisis desde el aspecto neurofisiológico del uso de la acupuntura como herramienta terapéutica en la dependencia a sustancias psicoactivas.

Impacto

Costo-beneficio: De encontrarse la acupuntura como alternativa viable para coadyuvar en el manejo de la dependencia al uso de sustancias psicoactivas, el impacto económico sería de gran relevancia, ya que datos de la organización mundial de la salud (OMS) han precisado que el costo de un año de desintoxicación con acupuntura es inferior a la suma que se desembolsa por 4 semanas de atención en clínicas privadas (OMS, 2004).  Es así como podría decirse desde el aspecto costo-efectividad, que la acupuntura constituye una alternativa viable para enfrentar el problema de la drogadicción.

Metodología:

Revisión de la literatura. Se realizó una búsqueda específica en las bases de datos Medline, Proquest y Ovid utilizando las siguientes palabras clave en los idiomas español (Acupuntura, Tóxicos, Adicciones, Detoxificación, Dependencia, Auriculoterapia, Drogodependencia) , inglés (Acupunture, Toxics, Addiction, Detoxification, Dependence, Auriculotherapy, Drug dependence)y francés (Acupuncture, Toxic, la toxicomanie, la desintoxication, la dependance, l´auriculothérapie, la pharmacodependance). Se tuvieron en cuenta para la revisión: listas de referencia de los artículos encontrados, revisiones previas, comunicaciones, congresos internacionales, comunicaciones y libros de texto. Literatura gris, tesis, disertaciones digitales y páginas de interés sobre el tema a través de buscadores por Internet.

2.    Aspectos Generales:

  1. La adicción y dependencia a sustancias psicoactivas, una mirada general a su uso mundial

A.1.  La dependencia a una sustancia psicoactiva

Según define la OMS «La dependencia de sustancias es un trastorno crónico, recurrente, que con frecuencia concurre con otros trastornos físicos y mentales» (OMS, 2004).

En la actual edición del DSM-IV se establecen siete (7) criterios para el diagnóstico de la dependencia química y define la dependencia de sustancias como: Un patrón mal adaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (3) ó más de los ítems siguientes; en algún momento de un período continuo de doce (12) meses. (DMS-IV, 2012)

(1) Tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
(2) Abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes items (a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o un muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
(3) la sustancia se consume en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo que originalmente se pretendía.
(4) existe un deseo persistente o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos.
(6 ) reducción o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
(7) se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el uso de la sustancia (p.ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión rebote)

La adicción afecta múltiples circuitos cerebrales entre los que se incluyen la motivación, memoria, aprendizaje y control inhibitorio de la emoción. Esta es la razón por la cual la adicción es una enfermedad. La adicción se caracteriza por un constante anhelo de consumir la sustancia junto con una búsqueda compulsiva de esta pese a las consecuencias devastadoras asociadas con su consumo (NIDA, 2013 ).

A.2.  Consumo mundial

El uso de sustancias psicoactivas es cada vez mayor. Se calcula que entre el 3,4 al 6,6% de  la población adulta del mundo (16 a 65 años), son consumidores de sustancias ilícitas. A nivel mundial la principal sustancia ilícita de abuso es el cannabis (2,6-5% de la prevalencia mundial) seguida por las anfetaminas excluyendo el éxtasis (0,3-1,2%) (ONUDD, 2012).

Lamentablemente el consumo alcanza a edades de población jóvenes: El Instituto Nacional de drogas de abuso de los Estados Unidos (NIDA), ha reportado un incremento importante de este tipo de consumo en adolescentes. En el año 2006, 1 de cada 8 estudiantes de secundaria avanzada utilizaba opiáceos no medicados (NIDA, 2013 ).

El consumo de sustancias es dinámico, ya que los usuarios ensayan distintas combinaciones de drogas a veces mezclando drogas lícitas con ilícitas. Esto ha dado origen a las poli-toxicomanías;  la combinación más frecuente es la de alcohol con sustancias ilícitas.

A.3.  Impacto del consumo:

Una de las repercusiones más importantes en el uso de sustancias psicoactivas es el impacto en la salud de las personas. Un dato alarmante es que 1 de cada 10 muertes en adultos ocurre secundaria a este consumo (ONUDD, 2012).Por otra parte el elevado costo para el tratamiento de estos pacientes es llamativo: Se requerirían entre 200.000 a 250.000 millones de dólares que representan el  0,3 a 0,4% del PIB mundial para tratar a los toxicómanos (ONUDD, 2012). En el estudio de Santasiero et al, se analizó la costo efectividad del la acupuntura en el tratamiento de los pacientes dependientes de sustancias psicoactivas observándose un menor costo de tratamiento frente a otras terapias convencionales. La mayor costo-efectividad pudo observarse al comparar las  cifras que incluían los costos de rehabilitación, detoxificación ambulatoria, tratamiento psiquiátrico ($17,890 ) en relación a las reportadas al utilizar acupuntura, donde al necesitarse menos días de intervenciones ambulatorias de detoxificación y tratamiento pisquiátrico los costos fueron menores ($15,580 ) (Santasiero, 2013).  El impacto económico de las dependencias no solamente se refiere al tratamiento sino al efecto sobre la productividad, donde las pérdidas se han calculado entre el 0,3 al 0,4% del PIB.  Existe otro costo que se relaciona con la delincuencia generada en los usuarios.  Datos en el Reino Unido muestran como este gasto representa para ellos el 1.6% del PIB (ONUDD, 2012).

  1. El consumo de sustancias psicoactivas y la dependencia

Las sustancias psicoactivas se clasifican en depresoras, estimulantes y alucinógenas. Cada una de ellas tiene diferentes mecanismos de acción en el Sistema Nervioso Central (SNC).  Por tal razón  sus efectos conductuales, de tolerancia, abstinencia, así como efectos a corto y largo plazo varían entre sustancias (OMS, 2004),(Shi Jie et al, 2006),(Scott S and Scott W, 1997). En la Tabla 1 se pude observar la caracterización de algunas de las sustancias psicoactivas disponibles.

Las sustancias psicoactivas alteran el Sistema Nervioso no solo a nivel funcional sino estructural. Estos cambios persisten incluso aún después de la suspensión de dichas sustancias.  Esta situación, aunada a otras que se detallan posteriormente en el presente documento, explican por qué el usuario está en riesgo de recaidas aún después de un tiempo de suspender su uso.

La dependencia es entonces el resultado de una interacción compleja de los efectos fisiológicos de las sustancias sobre las zonas cerebrales asociadas a la motivación y la emoción, combinados con el aprendizaje que se genera al activar los circuitos de recompensa, por lo que su rehabilitación es dificil (OMS, 2004). El tratamiento incluye un cambio de hábitos de vida, donde el sujeto se encuentre libre de sustancias para alcanzar una vida útil a nivel familiar, social y personal.  Entre estos diversos abordajes médicos se encuentra el uso de medicamentos los cuales se describen en la tabla 2 ( ver anexos)

Usualmente el paciente requiere múltiples intervenciones para lograr la abstinencia y reinsertarse en la vida (ONUDD, 2012), (NIDA, 2013). En la figura 1 se puede observar como el abordaje de estos pacientes incluye múltiples factores a tener en cuenta.

Fuente: (7)

Es así como surge una inquietud: ¿es posible que la acupuntura forme parte del tratamiento en estos pacientes? Diversos autores mencionan el uso de la acupuntura como terapia de apoyo en el manejo holístico del paciente (Shi Jie et al, 2006), (OMS, 2013) ya que se ha observado que disminuye la reincidencia al consumo así como apoya a que el paciente permanezca en el tratamiento, el cual usualmente es por un período de tiempo prolongado. Dentro del sistema nacional de salud en Cuba, por ejemplo, se incluye el uso de acupuntura y relajación dentro de los programas ofertados en salud, estando orientadas a disminuir los síntomas de ansiedad, depresión e insomnio durante la abstinencia.  Constituye un complemento en el tratamiento, así como una forma de eliminar las futuras recidivas que puedan manifestarse después de cumplirse el esquema de atención (cubandhealth, 2013).

No es intención de esta revisión hacer una comparación entre la MTC y los conceptos occidentales conocidos por todos, sin embargo es interesante para nosotros, así como lo ha sido para investigadores no solo occidentales sino asiáticos, hacer un acercamiento a estas dos visiones.

  1. 3.    La medicina tradicional china (MTC) en el tratamiento de las adicciones

La Organización Mundial de la Salud, ha incluido la acupuntura como efectiva en el tratamiento de la adicción a alcohol, al tabaco y la detoxificación, sin embargo aclara que se requieren más estudios. (OMS, 2004)

Para la medicina tradicional china el uso de las terapias que hacen parte de la detoxificación tiene un objetivo claro: mejorar la integridad del Qi, equilibrar el organismo del yin y el yang que permitirán recuperar la homeostasis y resolver asi los efectos tóxicos (Shi Jie et al, 2006). “Una vez se encuentran en el organismo, las sustancias psicoactivas  provocan una alteración del Qi, insuficiencia de Qi y Sangre, también acumulación de toxinas y estasis sanguíneo, agotamiento de Yuan Qi, Yang y Yin” (Kaptuchuck T, 1995).

Históricamente en 1972, H. L. Wen  médico neurocirujano de Hong Konk observó como pacientes que recibían acupuntura como anestesia para procedimientos quirúrgicos y que eran adictos a ciertas sustancias referían posteriormente haber perdido el deseo de consumirlas.  En 1973, el Dr Wen junto con otros dos médicos trataron 40 casos de farmacodependencia, 30 adictos al opio y 10 a la heroína (Broca, 2013). Utilizaron un punto localizado en la porción media e inferior de la concha cava en el pabellón auricular.  Insertaron agujas bilaterales hasta una profundidad de 0.5 cm, las cuales se conectaron a un estimulador mediante electrodos aumentando la intensidad hasta que el paciente sintiera un ligero hormigueo.  El tratamiento duraba 30-40 minutos y se aplicaba dos o tres veces al día de tres a cinco días durante la etapa aguda de abstinencia. Después, se aplicaba un tratamiento cada día los siguientes cuatro o cinco días. De los 40 casos, 39 superaron su adicción y fueron dados de alta.

En 1974, el Dr. Michael O. Smith, psiquiatra entrenado en Medicina Oriental, desarrolló el “Programa con Acupuntura para Abuso de Sustancias” en el Hospital Lincoln de Nueva York, aplicando en los últimos 25 años más de medio millón de tratamientos acupunturales (Protocolo NADA).

Al principio, se utilizó el método propuesto por Wen, con estimulación eléctrica suave en el punto auricular de “pulmón”, sin embargo accidentalmente se descubrió que era innecesaria para producir alivio sintomático y que la manipulación simple es suficiente para alcanzar resultados óptimos (Broca, 2013).

En 1987, Bullock estudió a 54 sujetos alcohólicos recidivantes, elegidos de manera aleatoria para recibir acupuntura en puntos de acupuntura relacionados con las adicciones, o bien en puntos inespecíficos (placebo).  A lo largo del estudio, los sujetos experimentales mostraron significativamente mejores resultados al asistir con regularidad a su tratamiento y reducir su necesidad de ingerir alcohol.

A partir de la publicación de estos artículos, la auriculoterapia se popularizó y en la actualidad ha sido adoptada por muchas unidades de desintoxicación, para tratar los síndromes de abstinencia agudo y crónico, así como para la prevención de recaídas.  También la acupuntura corporal se ha utilizado con éxito para la desintoxicación, medido en varios parámetros, tales como: frecuencia cardíaca, peso corporal, tiempo de sueño, dolor, escalofríos, ansiedad, síntomas de abstinencia, uso de sustancias psicoactivas, deseo de beber, síntomas de depresión y apego a la terapia psicológica (Broca, 2013).

3.1 La MTC y la neurofisiología de la dependencia a sustancias psicoactivas:

Desde el punto de vista fisiológico el sistema mesolímbico dopaminérgico es la vía neural final común implicada en los procesos reforzantes en el consumo de sustancias psicoactivas. Cada una de estas tiene una tóxico-cinética y una tóxico-dinamia diferente pero convergen en la activación del sistema mesolímbico dopaminérgico. Esta activación implica el incremento de la respuesta de las neuronas dopaminérgicas en el área tegmental ventral  produciendo liberación de dopamina en el núcleo accumbens y otras regiones como la corteza pre frontal (Soriano, 2007).

Disponible en URL: http://learn.genetics.utah.edu/content/addiction/reward/pathways.html

La acupuntura tiene dos efectos: Mediante el estímulo a los receptores Ҡ opiáceos de las neuronas dopaminérgicas en el ATV se produce un estimulo gabaérgico que produce disminución en la liberación de dopamina. Por otra parte el estimulo de la acupuntura produce una liberación de dinorfina que estimula la respuesta GABA para disminuir la liberación de dopamina tanto en el ATV como en el núcleo accumbens.

El estímulo producido en la acupuntura (por la vía antero lateral del núcleo infundibular) produce un estímulo en el hipotálamo al liberar B endorfinas, las cuales a su vez estimulan la liberación de meta encefalina estimulando los receptores μ en el ATV y δ en el núcleo accumbens, inhibiendo al GABA y por consiguiente favoreciendo la liberación de dopamina. Esta a su vez estimula la amígdala causando un circuito de reentrada al hipotálamo.

3.2. El tratamiento de la adicción y dependencia a sustancias psicoactivas con acupuntura:

Etapa de desintoxicación y deshabituación temprana:

Algunos autores como Yang  et al., han propuesto que el adicto a una sustancia experimenta episodios de aparente exceso de Yang –falso Yang (como sucede con la liberación de dopamina secundaria al estímulo en el ATV) y momentos de insuficiencia de yin como sucede en la abstinencia, donde se presentan una serie de síntomas secundarios a la alteración de los neurotransmisores (Yang Ch, 2007). Se produce un vacío de yin con un falso yang.

La detoxificación es una fase fundamental en el tratamiento porque permitirá al organismo comenzar a recuperar su adecuado funcionamiento. Desde el punto de vista de la toxico-cinética las vías de eliminación son fundamentales al momento de determinar un estímulo para la depuración tóxica. En relación a la detoxificación vale la pena anotar algunos protocolos y  puntos específicos:

El protocolo NADA [1] incluye dentro de sus 5 puntos,  3 esferas de la eliminación: Pulmón, Hígado y Riñón.  De alguna forma el uso de estos puntos nos recuerdan los grandes elementos en la MTC para  el manejo general de la restauración de la salud, donde las energías están interrelacionadas en armonía manteniendo la vida.

Otros autores mencionan otros puntos para la detoxificación y manejo de adictos a opiáceos: Zusalnli (36E), Sanyinjiao ( 6B), Hegu ( IG 4), Taichong (H3), Waiguan ( Sj5), Shenshu (V23) ((Lin et al, 2012)).

Los diferentes protocolos indican el uso continuo, diario, inclusive 2 a 3 veces al día durante la fase aguda de eliminación.[2]

Etapa de deshabituación temprana:

Algunos estudios que han mostrado las respuestas biológicas de la acupuntura. A continuación se describen los principales puntos y mecanismos biológicos de acción de los mismos.

Liberación de endorfinas: Durante sesiones de electro acupuntura se ha evidenciado liberación de opiáceos endógenos como B-endorfinas, encefalinas, endomorfina y dinorfina.  A una frecuencia de 2 Hz se liberan B endorfinas y encefalinas, mientras que a una frecuencia mayor de 100 Hz se libera dinorfina.[3], [4] El protocolo HANS[5] mediante uso de electro acupuntura, ha mostrado resultados estadísticamente significativos en etapas de deshabituación temprana relacionando síntomas como frecuencia cardíaca, peso corporal, sueño, escalofrío, dolor y ansiedad ( p˂0,01). [6] La atenuación de la dopamina se ha asociado con mejoras el apoyo comportamental en los adictos mejorando la continuidad en el tratamiento (Yang Ch, 2007).

Por otra parte, la mayoría de protocolos incluyen el uso del punto de pulmon en la prevención de recaídas. Este punto esta localizado en una rama superficial del nervio vago, restaurando la actividad en la formación reticular y estimulando el hipotálamo permitiendo la liberación de endorfinas.

El uso de la auriculoterapia en el tratamiento de las adicciones a sustancias psicoactivas es en la actualidad conocida. Otros puntos utilizados para esta patología son: el punto cero y  boca, localizados en la zona de invervación del  nervio vago.

Igualmente son utilizados otros puntos auriculares localizados en la zona de inervación del nervio trigémino, el cual inerva el nucleo posteromedial del tálamo considerado el “cerebro del dolor” el cual recibe la mayoría de la información sensorial que se filtra hacia la corteza. Los principales puntos son: cerebro,  shen men, punto de agresividad, límbico, tálamo, plexo solar y antidepresivo (Oleson 2003)

En relación al punto Shenmen ( 7C) se ha descrito que disminuye la liberación de dopamina en el núcleo accumbens y por lo tanto disminuye la hiperactividad y la conducta de búsqueda.[7]

Acción en la vía mesolímbica: La acupuntura produce activación de los receptores GABA b y los receptores opiáceos presinápticos en el núcleo accumbens disminuyendo la liberación de dopamina. Estudios en ratas en el punto shen de aurículoterapia ha mostrado que atenúa la liberación de dopamina en el núcleo accumbens mediada por receptor GABA b inducido por el etanol.[8] De igual forma el punto Shenmen ( C7) se ha relacionado con la regulación de los receptores GABA.

Estudios con electro acupuntura en el punto (E36) Zusanli en ratas expuestas a alcohol han mostrado como se reduce la búsqueda de la sustancia en episodios de abstinencia, debido al  estímulo dopaminérgico. El uso crónico de alcohol, como sucede con otras sustancias psicoactivas produce una alteración de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens (Yang Ch, 2007).

Serotonina: En el hipotálamo se produce liberación de serotonina que activa la encefalina, la cual controla a su vez la liberación de GABA [9] ( Es una cascada del sistema límbico que es regulada desde el hipotálamo pero que en los adictos se altera). La acupuntura activa las vías descendentes serotoninérgicas en el tracto anterolateral; cuando se aplica estimulación, los impulsos neurales son recibidos en el cuerno posterior vertebral que se proyectan por haces espino reticulares y espino mesencefálicos al cerebro medio donde estimulan directamente la vía serotoninérgica. Esta estimulación que se interconecta con el hipotálamo se cree que produce un ligero incremento de la dopamina ( a través de la activación de los receptores opiaceos δ en el nucleo accumbens y μ en el ATV dándole al individuo una sensación de bienestar.  De esta forma se ha sugerido el rol de la acupuntura en la regulación del sistema dopaminérgico en usuarios de sustancias psicoactivas (Yang Ch, 2007).  En algunos estudios se menciona el uso de puntos del canal de Du Mai: Dazhui (DM14), Baihui (DM20) [10], Mingmen (DM 4), Zhiyang ( DM 9) y Lingtai (DM 10) Shen dao (DM 11) [11] y otros puntos en dorso como  Shenshu ( v23). [12]  Estos puntos, por su localización podrían favorecer este circuito serotoninérgico.

Equilibrio Sistema nervioso autónomo: El protocolo NADA incluye el uso del punto simpático como parte del tratamiento. Otros punto en la aurículoterapia que permite este efecto regulador del neurovegetativo son el punto de Darwin y el hipotálamo, “centro de las disritmias”.

De igual forma los puntos en el canal del Du Mai y vejiga podrían favorecer esta restauración del equilibrio autonómico así como el punto auricular de pulmón, el shen men y riñon que estimulan el nervio vago. Estudios con electro acupuntura han mostrado que producen el efecto inhibitorio a través del GABA inhibiendo el tono simpático por la vía rostral ventro lateral de la médula. Estudios en ratas han permitido observar como el estímulo al Shenshu ( V23) libera serotonina al núcleo accumbens[13],[14].

Efectos a largo plazo

Estudios en ratas han mostrado que el uso de acupuntura atenúa la expresión del proto-oncogen C-fos, un marcador de la activación neuronal en el núcleo accumbens en ratas sensibilizadas a la nicotina[15] y en el núcleo central de la amigdala en ratas con dependencia a opiaceos.[16], [17]. Es conocido que este proto-oncogen se expresa en el núcleo accumbens y el núcleo estriado en adictos a opiáceos y se ve incrementado principalmente en episodios de abstinencia. [18] La estimulación del punto Zusanli ( 36E) y del Sanyinjao ( 6B) previenen el incremento del C-fos en ratas expuestas al uso crónico de alcohol ya que modulan el efecto en el estriado y el núcleo accumbens[19] (Hu. A. 2013), (Wu F. 2012).

La electroacupuntura tanto a 2 Hz como a 100 Hz facilita la recuperación del daño neuronal a las neuronas dopaminérgicas en el área mesolímbica ( ATV) en usuarios crónicos de opiáceos. Se considera que regula y estimula  los niveles del factor neurotrófico cerebral en ésta área. [20]

Se ha observado como en usuarios de opiáceos el estímulo de puntos como 36 E Zusanli, Sj 6 Sanyinjao, IG4 Hegu y el 6 MC Neiguan. La estimulación de estos puntos favorece la autoinmunidad y por consiguiente son beneficiosos en pacientes con este tipo de adicción donde se compromete su sistema defensivo[21] .

Finalmente otro punto que podrían ser interesantes en el manejo co-adyuvante para las dependencias a sustancias psicoactivas en relación con el aspecto emocional es el Zhisi (52V) residencia de la voluntad y soporte de la energía ancestral de riñón.

  1. 4.    Conclusiones

En el SNC ocurren cambios estructurales, moleculares, metabólicos entre otros, que llevan a considerar la elevada complejidad de esta situación y a comprender que no se trata de una situación fácil de abordar.

Algunos autores han estudiado el efecto de la acupuntura en el restablecimiento del equilibrio, especialmente durante la abstinencia mediante la restauración de los niveles de endorfinas. Cuando el sistema provee un balance entre la actividad y la inactividad es cuando se encuentra funcionando adecuadamente. Sin embargo, el uso de las sustancias psicoactivas genera además de un imbalance neuroquímico, lesiones anatómicas funcionales, muchas de ellas irreversibles. Llama la atención los efectos encontrados con acupuntura en relación con la recuperación del equilibrio en la liberación de neurotransmisores pese al uso crónico de sustancias, es decir, no obstante que se podría estar presentando una alteración funcional deteriorante, la acupuntura podría ofrecer una alternativa para la recuperación, al menos parcial, del funcionamiento.

El uso de la acupuntura coadyuvante del tratamiento ofrece ciertas ventajas entra las que se encuentran (Shi Jie et al, 2006):

1. Menor costo

2. Prevención de las recaidas

3. Seguridad en el tratamiento, inclusive en mujeres gestantes

4. Efectos multisistémicos

5. Efecto sinérgico con la fármacoterapia, incrementando la tasa de abstinencia con menos efectos colaterales que con el uso exclusivo de medicamentos.

6. La terapia generalmente se acompaña de una sensación de relajación y bienestar que ha sido relacionada tambien con los efectos potencialmente benéficos en estos pacientes

Finalmente surgen algunas preguntas que debería ir formulándose en la medida que se ve al paciente como un individuo único. ¿Cuál o cuáles son las condiciones que lo han llevado a la adicción y dependencia de una sustancia psicoactiva? ¿ Cómo es su entorno familiar y social?

Es importante recordar la coomorbilidad que existe con la enfermedad mental y el uso de sustancias psicoactivas. El incremento en la serotonina en el hipotálamo mediante el uso de la acupuntura puede ser de utilidad en estos pacientes aliviando alteraciones como depresión y otras manifestaciones emocionales que acompañen a su patología mental.

El enfoque que la acupuntura ofrece nos permite ir un poco más allá y considerar otras situaciones descritas en la MTC como lo es el estancamiento de la energía e insuficiencias o excesos que hubiesen favorecido al desequilibrio. Es así como el manejo de cada paciente debe ser individualizado, y seguramente si bien estos puntos y protocolos han sido abordados desde una visión neurofisiológica, existirán muchos otros que nos permitan abordar al paciente de una forma más integral.

“Por eso al abordar a un paciente por primera vez, hay que realizar razonamientos lógicos para establecer un diagnóstico de la alteración de su energía y corregir dicha alteración. No debe ser una receta de puntos. Debe ser una técnica sutilmente razonada” (Díaz, 2012).

  1. 5.    Recomendaciones

Si bien es interesante observar como cada día se realizan más trabajos de investigación en relación con el uso de la acupuntura vista desde un enfoque neurofisiológico, muchos estudios tienen limitaciones que a la luz de la lectura occidental basada en la evidencia pueden ser vistos como de baja calidad científica.  Es cierto que el lenguaje es diferente y la visión de la salud difiere entre las dos corrientes, por lo que pretender compararlas es muy difícil.  No obstante para que se logre una aceptación en el mundo de occidente será necesario plantearnos la necesidad de realizar investigaciones serias con rigor científico que permita tener una mayor aceptación y por lo tanto que la acupuntura pueda utilizarse cada vez más en el ámbito sanitario.

De igual manera,  las investigaciones a futuro tendrán que incluir aspectos como la influencia genética y del medio ambiente, así como la epigenética en la intervención sobre los pacientes adictos a sustancias psicoactiva  (NIDA, 2013).

La acupuntura comprendida como una terapia de complemento en el paciente adicto a sustancias psicoactivas ofrece múltiples beneficios que vale la pena introducir, para que estos pacientes a quienes en muchos casos se les tacha de irrecuperables, puedan abrir una puerta de esperanza en su vida y la de sus familias.

Nota:

Una vez terminada esta revisión se han iniciado contactos con la Asociación para la prevención y ayuda al drogodependiente en la ciudad de Toledo, con el fin de ver la posibilidad de iniciar el abordaje co-adyuvante de la acupuntura para estos pacientes.

Agradecimientos a la profesora Gloria Sánchez por su invaluable apoyo.

Anexos

Tabla 1. Caracterización de algunas de las sustancias psicoactivas disponibles

Grupo Sustancia Mecanismo de Acción Tolerancia y abstinencia Consumo prolongado SNC
Depresoras Alcohol Inhibición del canal de cloro y el GABA (subunidad alfa 6)Reducción de efectos exitadores del glutamato. Receptor N-metil-D-aspartato. Esto produce un aumento de receptores que favorece la tolerancia.Acción inhibitoria de los canales de Calcio tipo N y T.Efectos reforzantes: via dopaminérgica mesolímbica (no es una acción directa del etanol) Posiblemente mediación de algún receptor opioide, serotoninérgico  o nicotínico.

Potencia la producción de AMPc-receptores adenosínicos.

La abstinencia produce disminución de la liberación de dopamina en el nucleo accumbens, lo cual repercute en la conducta de auto-administración.

Tolerancia por la alteracion metabólica hepática. Cambios en receptores cerebrales.Abstinencia por consumo crónico: delirium tremens. Ocurre una activación simpática, mediada por el locus ceruleus. Hay una pérdida de la auto-inhibición noradrenérgica por inhibición de los receptores presinápticos alfa adrenérgicos. Esta hiperexitabilidad también es mediada por los receptores NMDA aumentados por el uso crónico. Atrofia cerebral, deterioro cognitivo Aumenta el crecimiento de dentritas y axones, alterando la conducción electrica y la remodelación sináptica.A dosis altas produce una inducción enzimática del sistema oxidativo microsomal encargado de la metabolización del etanol. Se produce tolerancia funcional y celular.
Depresoras Hipnóticos y sedantes Accion sobre inhibidores endógenos.Inhibición del canal de cloro y el GABA Tolerancia rápida debido a los cambios de los receptoresAbstiencia: irritabilidad, insomnio, convulsiones Deterioro de memoria
Depresoras Inhalantes Desmielinización axonal. Toxicidad localEfectos reforzantes: via dopaminérgica mesolímbica: Incremento de la transmisión dopaminérgica en áreas cerebrales límbicas involucradas con la emotividad. Tolerancia de aparicion más lenta.Abstinencia: riesgo de convulsiones y arritmias por estímulo simpático. Deterioro cognitivo por la toxicidad sobre la mielina. Demencia en casos avanzados de desmielinización
Depresoras Opiáceos Actuan en receptores opiáceos Δ, Ҡ, δ y ΜμEfectos reforzantes:La actividad de los receptores Μμ mediatiza principalmente los efectos reforzantes.La alteración de la regulación del sistema AMPc constituye una respuesta compensatoria a los efectos reforzantes de los opiáceos. Tolerancia rápidaAbstiencia riesgo de muerteDependiendo del área afectada por la dis-regulación del sistema AMPc se producen los diferentes efectos. Cambios estructurales en los receptores.Adpataciones de respuesta al stress.
Grupo Sustancia Mecanismo de Acción Tolerancia y abstinencia Consumo prolongado SNC
Estimulantes Nicotina Agonista de los receptores nicotínicos de la acetil colina.Efectos reforzantes: via dopaminérgica mesolímbica: Incremento de la transmisión dopaminérgica en áreas cerebrales límbicas involucradas con la emotividad. Tolerancia rápidaAbstinencia: ansiedad, irritabilidad, disforia.
Cocaína Bloqueo de la recaptación dopaminérgica.Incremento de la transmisión dopaminérgica en áreas cerebrales límbicas involucradas con la emotividad. Tolerancia a corto plazoSind de abstinencia: depresión Deficit cognitivo, alteraciones corticales. Deficit motor.
Anfetaminas Bloqueo de la recaptación serotoninérgica.Inhibición indirecta de la recaptación de dopamina: Incremento de la transmisión dopaminérgica en áreas cerebrales límbicas involucradas con la emotividad. Tolerancia rápidaSind de abstinencia: depresión-ansiedad Transtornos del sueño, del apetito, Deterioro motor y cognitivo. Alteraciones metabólicas cerebrales.Problemas psiquiátricos
Grupo Sustancia Mecanismo de Acción Tolerancia y abstinencia Consumo prolongado SNC
Alucinógenos Marihuana Accion en receptores específicos cannabis-glutaminérgicos CB1 y CB2. La actividad de los receptores CB1 es la principal responsable de los refectos reforzantes.Efectos reforzantes: via dopaminérgica mesolímbica: Incremento de la transmisión dopaminérgica en áreas cerebrales límbicas involucradas con la emotividad. Tolerancia rápidaSind. Abstiencia poco usual Exposicion prolongada: deterioro cognitivoRiesgo de manifestación esquizofrenia y exacerbacion de enf mentales
LSD Acción en receptores acetil colina Tolerancia rápidaSind. Abstiencia poco usual Episodios psicóticos agudos o crónicos. Flash back.

( 5, 8, 11)

*Tolerancia: Es la pérdida de potencia en la intensidad de un efecto, intensidad que puede ser obtenida con el aumento de la dosis. (8)

* Se ha demostrado que las terminales dopaminérgicas poseen receptores para GABA, glutamato, acetilcolina y serotonina. Otros estudios han mostrado que la liberación de dopamina es estimulada por la activación de receptores glutamatérgicos NMDA, GABA a y colinérgicos en tanto se observa inhibición de la liberación al estimular recpetores GABA b. (17)

Tabla 2. Principales Fármacos utilizados en el tratamiento de la dependencia

Sustancia psicoactiva Fármaco Otros
Alcohol Acamprosanto: Restaura la función normal de las neuronas hiper exitadas. Exposición crónica del alcohol, buenos resultados.
Naltrexona: bloquea los receptores opiáceos Ayuda a evitar las recividas y en periódos de abstinencia
Disulfiram: Al ser un competidor en el metabolismo del alcohol produce reacciones desagradables que buscan crear aversión al alcohol Su eficacia es variable. Dificil  adhesión al tratamiento
Hipnóticos y sedantes Se utiliza la reducción paulatina de la dosis
Opiáceos Metadona: agonista opioide sintético Uso en tratamiento para adicción a heroína. Eficaz
Buprenorfina: Agonista de los receptores ΜμAntagonista de los receptores Kappa (ΣΚ) Acción relativamente prolongada
Levo-alfa-acetil-metadol: opioide sintético Solo necesita tres tomas semanales facilitando asi su uso
Naltrexona: agonista de receptores opiáceos No protege de los efectos de abstinencia, por lo que requiere control médico.
Sustancia psicoactiva Fármaco Otros
Nicotina Parches y chicles de nicotina Se han observado buenos resultados
Bupropion: inhibidor debil de la recaptacion de dopamina y noradrenalina. Bloqueante de receptores nicotínicos. Buena respuesta en la abstinencia
Inmunoterapia En estudio
Cocaína GBR 12909: Inhibidor de la recaptación de dopamina en neuronas dopaminérgicas en ratas.Inmunoterapias: Anticuerpos que bloquean la cocaina por secuestro en el torrente sanguineo En estudio

(OMS, 2004)

Tabla 3 Principales puntos utilizados en protocolos de acupuntura para el manejo de la dependencia a sustancias psicoactivas.

Sustancia Grupo estudio Grupo control Resultado Observación
Cocaína (9, 13) Pto simpatico, pto pulmón, pto hígado, Shen Men y pto riñon Sobre el tubérculo de Darwinpto de tubérculo de DarwinDebajo del tubérculo de Darwin 5 sesiones semanales por 8 semanas y se realizaron análisis toxicológicos de orina 3 veces por semana.Las comparaciones con el grupo de control fueron significativas con relación a la proporción de resultados negativos en la orina. Protocolo NADA: Auriculoterapia(9)
Alcohol (10, 13) Psicofármacos, vitaminoterapia, psicoterapia y acupuntura.Vaso Gobernador 20 (Vg20),Estomago 36 (E36),Hígado 3 bilateral,

Corazón 7 bilateral

Frecuencia de tres veces por semana completando 10 sesiones, método de tonificación

Puntos de aurículoterapia empleados: hígado, pulmón, SNC, punto cero, Shen men, occipital. Puntos autonómicos, endocrino, límbico, agresividad, anti depresivo.

Psicofármacos, vitaminoterapia, psicoterapia Mejoría sin síntomas 63.3%, (control 50%), mejoría parcial 33%   (50%) Estudio cualitativo sin análisis estadístico
Sustancia Grupo estudio Grupo control Resultado Observación
Opiaceos (11, 15, 20) Shen men aurículoterapiaShen Men ( c7)23 V Shen ShuPtos de autoinmunidad: 36E, 6 MC, IG4 y 6 TR

Protocolo de Hans [22]( puntos con estimulación eléctrica):  En una mano: 4 IG (Hegu), 8 MC ( Laogong)

En otra mano: 6 MC ( Neiguan) 5 TR ( Waiguang)

En ambas piernas: 36E (Zusanli), 6 B( Sanjinjao)

Los mismos puntos sin estimulación eléctrica Se ha observado incremento en los niveles de endorfinas en adictos a opiáceos. Uso combinado con fitoterapia: Rhizoma gastrodiae para favorecer la eliminación, Semen Ziziphi spinosae para los síntomas de abstinencia, Ginseg total saponin que disminuye la tolerancia a la morfina y disminuye la hipersensibilidad del receptor de dopamina a la administración crónica, Feng Fu para disminuir los efectos residuales de la abstinencia,Buzheng disminuye la abstiencia.Resultados estadísticamente significativos en estudios de electro acupuntura (Scott S and Scott W, 1997)

 

Bibliografía

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  9. DSM-IV Criterios para el diagnóstico de adicción. Manual de Enfermedades y Estadísticas: DSM-IV Disponible en URL: http://www.adicciones.org/diagnostico/criterios.html

10. Hu A. et al. The effect of electroacupuncture on extinction responding of heroin-seeking behavior and FosB expression in the nucleus accumbens core. Neurosci Lett. 2013 Feb 8;534:252-7

11. Lin J et al.  Acupuncture for treatment of opiate addiction. Evidence-Base  Compl. And Alternative Med. Vol 2012 Article ID 739045

12. Kaptuchuck T. Medicina China Una trama sin tejedor. Ed Liebre de Marzo. 1995 pg 56

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18. Salud, Organización Mundial de la. Neurociencia del consumo y dependencias de sustancias psicoactivas. Ginebra Suiza : s.n., 2004.

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23. Soriano C et al. Fundamentos de Neurociencia. Ed UOC. 2007. Pg 279

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25. Yang Ch et al. A possible mechanism underlying the effectiveness of acupuncture un the treatment of drug addiction. Advance Access publication 20, Nov 2007

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27. Zhang B et al. Treatment of 121 heroin addicts with Han’s acupoint nerve stimulator. Institute of Neuroscience, Beijing Medical University, Beijing. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2000 Aug;20(8):593-5.


[1] The National Acupuncture Detoxification Association (NADA) es una asociación norteamericana que lleva a cabo un protocolo de aurículoterapia para pacientes en su tratamiento de adicciones.  En este se utilizan 5 agujas en cada pabellón auricular sin estimulación eléctrica.  Tiene variaciones de inserción de 3 a 5 puntos en cada pabellón auricular.  Este protocolo ha sido empleado en adicciones a varios tipo de sustancias ((Lin J. 2012)).  Los puntos que utiliza el protocolo NADA son:Punto simpático: localizado en la fosa deltoidea en la unión del infra antihelix y la zona medial del hélix, punto pulmón, punto hígado, shen Men y riñon.  El protocolo indica la inserción de las agujas perpendiculares 1-3 mm en 5 sesiones semanales por 8 semanas.  Los estudios muestran mejoría en los síntomas de abstinencia, prevención de recaídas e incremento en la participación de programas a largo plazo (Avants, 2000).  Algunos de sus  estudios a la luz de la medicina basada en la evidencia no han mostrado resultados estadísticamente significativos en todas las adicciones (Yang CH. 2007).

[2] Auriculoterapia: Estudio de Washburn et al., 1993: diaria durante 21 días, Wells et al., 1995 5 días a la semana por 2 semanas y continuidad por 6 meses, Bearn et al 2009: diaria 5 días a la semana por 14 semanas, Margorin et al 2005: diaria 5 días a la semana por 8 semanas.

Electro acupuntura: Zhang et al 2000: 4 veces al día por 3 días, luego 2 veces al día por 3 días y luego 1 vez al día por 7 días. Mu et al: 3 veces a la semana por 10 semanas.

Acupuntura corporal: Montazeri et al 2002: 3 días, Zeng et al 2005: diaria por 10 días, Wu et al 2003: 2 veces al día por 3 días y luego diaria por 7 días. Wen et al: diaria por 10 días ((Lin J. 2012)).

[3] J. S. Han 2003 citado por Lin ((Lin J. 2012))

[4] C.L. Cui 2000 citado por Lin ((Lin J. 2012))

[5] Protocolo del Dr Hans (2005) quien ha utilizado un equipo de estimulación electrica observando una mejoría en pacientes adictos.

Se realizan los primeros 3 dias 4 tratamientos de 30 minutos, 2 diarias los siguientes por 3 días y 1 al día por los siguientes 7 días para un total de 15 días de tratamiento. ( Ver tabla 3) ((Lin J. 2012), 15).

[6]  Zhang et al citado por Lin ((Lin J. 2012))

[7]  Yoon S. et al 2004 citado por Yang (Yang Ch al, 2007)

[8] Yoon 2004 citado por Shi (Shi Jie et al, 2006)

[9]  Shi 2003 , Wang 2000 , Kim et al por  Shi (Shi Jie et al, 2006)

[10] Ontazeri et al 2002 citado por Lin (Lin J. 2012)

[11] Zeng et al 2005 citado por Lin (Lin J. 2012)

[12] Se ha observado también que la electro acupuntura en el punto Shen-Shu (V 23) inhibe los síntomas de abstinencia en ratas con dependencia a la morfina. Liu Y 2005, citado por Shi (Shi Jie et al, 2006)

[13] Yano et al 2004 citado por Yang ((Yang Ch al, 2007))

[14] Es interesante el estudio de Yano T et al quienes realizaron estudios en ratas observando los cambios en la serotonina y la dopamina con electroacupuntura y moxibustión. La electroacupuntura aplicada en zona lumbar y patas traseras de las ratas produce efectos en la serotonina y dopamina a nivel mesolímbico. ( Yano 2004)

[15] Chae 2004 citado por Shi (Shi Jie et al, 2006)

[16] EL c-fos es un proto-oncogén relacionado con la proliferación celular en situaciones de hipoxia y angiogénesis vinculada con la posibilidad de desarrollar cáncer.

[17]   Liu 2005 citado por Shi (Shi Jie et al, 2006), Kim JH. 2005 citado por Yang (Yang Ch al, 2007)

[18]   B. Lee et al citado por Lin (Lin J. 2012)

[19] Kim et al 2005 citado por yang (Yang Ch al, 2007)

[20]  N.N. Chu 2007 citado por Lin (Lin J. 2012)

[21] Zhang 1996, citado por Shi (Shi Jie et al, 2006)

[22] Disponible en URL http://nri.bjmu.edu.cn/jiedu_e.htm consultado en Mayo 2013

2 comentarios

Archivado bajo Neurología, Psicología

2 Respuestas a “Dependencia de sustancias psicoactivas: Aproximación neurofisiológica de la acupuntura como herramienta adyuvante en su tratamiento (Nathalie Marulanda Paredes)

  1. Marta González

    Mi hija de 33 años tiene enfermedad de Hashimoto. Quisiera saber quién practica acupuntura china en Buenos Aires Argentina. Agradezco su respuesta dado que el caso es urgente.
    Gracias, Marta

    • JORGE ESTRADA

      LA ENFERMEDAD DE HASHIMOTO ES UN TIPO DE HIPOTIROIDISMO Y EN EL CONTEXTO DE LA MEDICINA CHINA SE CONSIDERA COMO UNA DEFICIENCIA DE YANG. BUSQUE FORMULAS DE HERBOLARIA O INCLUSO ALIMENTOS QUE TONIFIQUEN EL YANG

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