Cervico-dorsalgia y lumbalgia crónica inespecífica: Eficacia de la acupuntura vs la punción seca (Christian A. Alvarado Rosas)

CHRISTIAN ARTURO ALVARADO ROSAS

 

Trabajo fin de Máster  de Acupuntura y Moxibustion

Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego

Universidad Complutense de Madrid 2011-2013


ÍNDICE

– Introducción.

– Lumbalgia crónica inespecífica.

– Cervicalgia inespecífica.

– Fibromialgia.

– Síndrome Miofascial

– Trigger points, Tender points y puntos de Acupuntura.

– Sistema Miofascial.

– Punción seca.

– Medicina Tradicional China.

– Objetivos.

– Materiales y método.

– Criterios de inclusión.

– Criterios de exclusión.

– Resultados.

– Conclusiones

– Discusión.

– Bibliografía.

– Anexos.

  1. 1) INTRODUCCIÓN

Independientemente de la edad, el dolor cervical y lumbar constituye un importante problema en los países industrializados, En más del 90 % de los pacientes no es posible encontrar una alteración que justifique sus síntomas.

Son muy escasos los estudios y ensayos clínicos (2) que tengan en cuenta las teorías diagnósticas (y, en consecuencia, terapéuticas) de la medicina tradicional china (MTC), sino que suelen aplicar fórmulas de puntos acupunturales puramente sintomáticos en el tratamiento. Por otra parte, son escasos los trabajos que valoran la acupuntura como terapia complementaria y abundantes los que la comparan a placebo (1).

En muchos trabajos, la aplicación del ciego al paciente es problemática de realizar en acupuntura y aún no se ha conseguido una forma adecuada de ejecutarlo(1), sin embargo, y a diferencia de la técnica de  Sham Acupuntura o punción en puntos que no son de Acupuntura, en los que el objetivo es la no inferioridad de la Acupuntura al placebo, en este trabajo, el objetivo es lograr un efecto con ambas técnicas (Acupuntura y punción seca) y comparar sus efectos, sin que el paciente y el evaluador conozcan el tipo de intervención aplicada.

Si bien es cierto, la Acupuntura contempla dentro de sus técnicas de tratamiento la punción de puntos Gatillo (Ashi Points), la pregunta esta en, si  es necesario conocer a fondo los principios y teorías de la Medicina Tradicional China para el tratamiento de dolores secundarios a patología de raquis, o simplemente basta con punturar ahí, donde duele.

Itoh K. y col. En su estudio “Randomized Trial of Trigger Point Acupuncture Treatment for Chronic Shoulder Pain” (4) concluyen que la respuesta al tratamiento con Trigger points  es superior al tratamiento con Acupoints o no-Trigger points en el tratamiento del dolor de hombro.

Una revisión de la Cochrane “Acupuncture and dry-needling for low back pain” en el 2008, sugiere que la acupuntura mejora el dolor y la capacidad funcional comparada con  Sham Acupuntura o el no tratamiento de los pacientes, sin embargo estos efectos se observan solo inmediatamente después de concluida las sesiones y durante muy corto tiempo después. También concluye que la Acupuntura y la punción seca junto con terapias convencionales tienen mejores resultados que sólo las terapias convencionales, aunque no pueden realizar recomendaciones claras sobre cuál de las dos técnicas es mejor.

La guía NICE (21) en el tratamiento de la lumbalgia, recomienda a los pacientes mantenerse activos, tratamiento farmacológico y ofrecer a los pacientes una de estas tres terapias : Ejercicios  (En escuelas de espalda grupales), terapia manual (9 sesiones durante un periodo de hasta 12 semanas) o Acupuntura (10 sesiones durante un periodo de hasta 12 semanas.

  1. 1.1) Lumbalgia crónica inespecífica : 

El diagnóstico de lumbalgia crónica inespecífica implica  dolor de más de 12 semanas de evolución y acompañado o no de dolor referido o irradiado, asociado habitualmente a limitación dolorosa de la movilidad y que presenta características mecánicas.

El diagnóstico supone que el dolor no se debe a traumatismos directos, fracturas ni afecciones que puedan causar dolor lumbar, como espondilitis, o afecciones neoplásicas, neurológicas, infecciosas, vasculares, endocrinas, metabólicas o ginecológicas (22).

  1. 1.2) Cervicalgia inespecífica :

En cuanto a la cervicalgia, el problema es parecido. Sus causas varían desde tumores a traumatismos (fracturas, esguince ”Whiplash syndrome”), infecciones, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide) y enfermedades congénitas.

En la mayoría de los casos no se encuentran causas sistémicas, constituyendo el grupo más amplio el compuesto por trastornos mecánicos degenerativos, que pueden agruparse en el término “cervicalgia inespecífica” (23).

  1. 1.3) Fibromialgia :

La fibromialgia (FM) se refiere a un grupo de síntomas y trastornos músculo- esqueléticos que se caracteriza fundamentalmente por cansancio, dolor persistente, rigidez de intensidad variable de los músculos, tendones y tejido blando circundante, y un amplio rango de otros síntomas psicológicos, como dificultades para dormir, rigidez matutina, dolores de cabeza y problemas con el pensamiento y la memoria.

El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de otras patologías y por la presencia de síntomas y signos característicos, se comprueba la existencia de los denominados Tender points. Existen un total de 18 puntos (Fig 3). Se considera que puede haber una fibromialgia cuando, al aplicar una presión de cuatro kilogramos sobre dichos puntos, el paciente reporta dolor en 11 o más de ellos.

  1. 1.4) Síndrome Miofascial :

Se puede definir como el dolor que se origina en el músculo o en la fascia muscular y comprende una serie de condiciones que causan dolor regional o referido,  es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado y rigidez. Su característica primordial es la presencia de puntos “gatillo” o disparadores del dolor que se pueden identificar como induraciones del músculo o de la fascia que al presionarlos desencadenan la sintomatología. Los síndromes Miofasciales pueden incluir otros desórdenes dolorosos regionales comunes tales como cefalea tensional, dolor lumbar, dolor cervical y síndrome de la articulación temporomandibular.

  1. 1.5) Trigger Points, Tender Points y puntos de Acupuntura :

El Punto Gatillo (PG) llamado en Inglés Trigger Point, se localiza como una banda tirante dentro del vientre muscular. Es importante diferenciarlo de los Tender Points (puntos sensibles = característicos para la Fibromialgia) cuya presión provoca dolor no referido y trigger points (puntos gatillo =   característicos para el dolor miofascial) cuya presión puede provocar dolor referido. En la literatura el término tender point y trigger point se utilizan de forma intercambiada. Es más, algunos cuestionan la existencia de Fibromialgia y de dolor miofascial como separadas entidades de dolor (5).

Travell y Simons describieron 255 PG miofasciales y su patrón de dolor referido en 1983 (6),(7).

La aplicación correcta de la técnica de punción seca requiere un conocimiento de la anatomía muscular, experiencia en la palpación de las bandas musculares y de los puntos gatillo Miofasciales (4).   

En medicina tradicional China existen los Ashi Points, los cuales se asemejan  más a un tender point, aunque en muchos textos los comparan con PG,  son puntos extrameridianos que pueden variar su ubicación.

En Acupuntura existen 361 puntos “clásicos” localizados en los 12 meridianos, Vaso Concepción y Vaso Gobernador, posteriormente se describieron 191 puntos “misceláneos”  o extrameridianos y desde la fundación de la República Popular de China en 1949, se han descrito otros 195 puntos “nuevos” (8).

Melzack y col. En 1977 compararon los puntos clásicos de acupuntura en el tratamiento del dolor con 48 PG miofasciales, mostrando un 100% de correspondencia anatómica en los puntos estudiados.

En un trabajo publicado por Peter T. Dorsher en el 2006 (9), encontró una correlación del 92% entre PG y puntos de acupuntura (clásicos, misceláneos y nuevos), de los cuales, el 79,5% tenían indicaciones para el tratamiento del dolor regional similar a sus correspondientes PG (Fig1). Cuando comparó el patrón de dolor referido de los PG, observó una correlación del 76% con la distribución de los meridianos (Fig2).

La base científica de los PG y su dolor referido está muy bien aceptada en la medicina occidental (9), y se puede demostrar desencadenando el dolor referido mediante la inyección de  solución salina en el PG, comparable a la estimulación mecánica de la aguja (Obtención del Qi) en Acupuntura.

  1. 1.6) Sistema  Miofascial :

El Sistema Miofascial se origina en la etapa embrionaria en el mesodermo y se desarrolla formando todas las estructuras del tejido conectivo que envuelven huesos, articulaciones, músculos y vísceras, tiene funciones de sostén, unión, protección, transmite fuerzas, movimiento y  conduce la bioelectricidad, función que se relaciona directamente con los mecanismos de acupuntura(10).

El sistema Miofascial tiene líneas que se forman por la fusión de dos planos, que transmiten energía mecánica y eléctrica, al superponerse los planos, se superpone también colágeno, el cuál por su afinidad con el agua determina líneas de menor resistencia eléctrica similar a la movilización de energía por los merdianos de Acupuntura.

La Medicina Manual, la Acupuntura, la digitopuntura, el masaje y todas aquellas técnicas que se aplican desde el exterior del organismo tienen en común su acción directa sobre el tejido conectivo, que no sólo permite, sino además regula de manera activa la transmisión de los impulsos a modo de onda expansiva cuya influencia se extiende mucho más allá del área donde se inició, y siguiendo no sólo rutas neurológicas, sino también trayectos en el propio tejido (11).

  1. 1.7) Punción seca :

La punción seca se define como la técnica invasiva por la cual se introduce una aguja de Acupuntura en el cuerpo sin introducir sustancia alguna.

Dentro de la punción seca podemos diferenciar dos técnicas según la profundidad de aplicación:

 

  1. a) Punción superficial: Desarrollada por Meter Baldry, Consiste en introducir agujas de acupuntura en la piel y en tejido celular subcutáneo que recubre el PG. La aguja se puede introducir con una profundidad máxima de 1cm y mantener puesta durante unos 15 minutos, durante los cuales se puede manipular con el fin de provocar algún estímulo doloroso en el paciente.

 

  1. b) Punción profunda:  Consiste en la entrada y salida rápida al PG, produciendo una Respuesta de Espasmo Local (REL) (Contracción involuntaria de un músculo), y una respuesta Simpática alrededor de la aguja. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL.
  1. 1.8) Medicina Tradicional China (MTC) : 

La acupuntura es una parte importante de la MTC y su historia se remonta entre 2000-4000 años. Se basa en una serie de principios básicos, Yin-Yang, los cinco elementos, los Zang-fu, Qi-Xue, así como en una serie de técnicas de manipulación de las agujas (3).

A continuación vamos a detallar la revisión bibliográfica desde los conceptos de la MTC, así como, las posibles opciones de tratamiento para cada etiología.

Dorso – lumbalgia en MTC.

  1. a) Dolor Caliente :

DÉFICIT DE YIN dónde existe un fuego de vacío en Riñón.

Empeora con el movimiento, mejora con el reposo, irradiación a la pierna. (El yin de Riñón suele entrar en déficit en la menopausia)(13), El pulso es fino y rápido, la lengua roja con saburra escasa y seca.

    • – Ren 3 : Mu de vejiga, tonifica el Yin.
    • – V40 : Punto abuela , tonifica el Yin y abre el meridiano de Vejiga.
    • – R7 : Punto madre, Tonifica el Yin de Riñón e indirectamente el  Yin de Vejiga
    • – 4 puntos locales a cada lado de la zona lumbar, V37 y V60.
    • – Si ha habido traumatismo o esguince :
    • o Geshu (V17), Regula la sangre (punto maestro de la sangre), distribución de estasis.
    • o Ciliao (V32); Derivación del calor humedad en recalentador inferior, regula el estancamiento de Qi en el meridiano de Vejiga.
    • – Además el Hígado necesita humedad (que dependen del Yin y del Jing del Riñón) para su actividad suave y aspersiva. Un Hígado seco puede conducir con facilidad a patrones de calor, además, el Hígado genera viento interno en patrones de déficit de Yin o sangre, lo que genera dolores herráticos, que pasan de la parte superior de la espalda a la inferior, el paciente nunca está sin dolores (13) :
    • o Déficit de sangre de Hígado : Ren14, V15, V17, VB39
    • o Déficit de Yin de Hígado (más probable con viento-calor) : H5, VB40 para sedar el Yang y B6 que seda también el Yang como punto distal del recalentador inferior.
  1. b) Dolor frio : 

DÉFICIT DE YANG de Riñón

Empeora con el reposo, al estar sentado, altera el sueño, mejora con el calor y el movimiento (13). El pulso es profundo, débil y filiforme, la lengua es pálida y puede tener saburra blanca.

    • – V67 : Punto madre, tonifica el Yang de Vejiga e indirectamente el de Riñón.
    • – R3 : Punto abuela y punto Yuan , refuerza el Qi renal.
    • – 6-8 agujas locales calientes, entre ellas  V23 (punto Shu de Riñón), V52 y  Du4  (tonifica Riñón).
  1. c) Dolor húmedo: 

PLENITUD DE YIN (estancamiento de Yin- fluidos).

Rigidez  matutina de más de una hora al iniciar el movimiento. Lengua edematosa, pulso resbaladizo (13).

    • – V58 : Punto Luo del meridiano  Yang acoplado
    • – E40 : Punto Luo, transforma la humedad, hace descender el Yang de E.
    • – V37 : Transformación y canalización de la humedad.
  1. d) Humedad – frio / humedad – calor crónicos: 

Existe un DÉFICIT DE YIN Y YANG.

Dolores dominados por Yang al andar, subir o bajar escaleras, alternados por dolores dominados por Yin cuando está sentado o tiempo húmedo (14).  Se puede emplear un tratamiento local y tonificar una vez por semana Yin y Yang.

    • Además en frio-humedad podemos añadir:
    • o Fengfu (Du16), Dispersa el viento, se resuelven espasmos, alivian dolores.
    • o Yaoyangquan (Du3); Compensa el vacío en recalentador superior.

El lumbago causado por el frío-humedad ocurre por lo general después de exponerse al viento, el frío y la humedad patógenos, con manifestaciones clínicas de dolor y pesadez en la región dorsal-lumbar y limitación de la extensión y flexión de la región lumbar debida a la contractura de los músculos; el dolor puede ser irradiado hacia los glúteos y miembros inferiores, y se siente frío en la zona afectada; el dolor se agrava con el tiempo lluvioso y nublado (12).

Fribromialgia y cervicalgia en MTC: 

Se encuentra principalmente entre los síndromes Bi que se deben a un bloqueo de Qi y sangre en los meridianos exteriores y sus colaterales (meridianos tendino musculares) (13).

Invasión por factor patógeno : HUMEDAD producida por alimentos grasos, fritos, lácteos, comidas irregulares, puede estar acompañado de cefaleas (15).

    • o Dolor por Viento : La localización del dolor varía de un día para otro.
    • o Dolor por frío : Es localizado.
    • a) Deficiencia de sangre de Hígado :

Permite que la Humedad se asiente en los tendones, y si además hay viento interno se producen dolores erráticos. Se suele acompañar de visión borrosa, fosfenos, mareos, hormigueo en extremidades, lengua pálida y pulso fino y rápido.

    • o Resuelven la Humedad : Ren12, Ren9, B9, R7, VB34 y V22.
    • o Nutre la sangre de Hígado : H3, H8, B6, Ren4 y 17V.
    • o Vigorizan Yang Ming : IG10 y E36.
    • o Puntos Ashi.
    • b) Deficiencia de Qi de Bazo :

Cansancio, problemas digestivos, lengua con saburra fina o inexistente, pulso débil y fino.

    • o Además de los puntos para la Humedad y para vigorizar Yang Ming, se puede utilizar puntos para tonificar Bazo : V20 y V21.
    • o Puntos Ashi.

Síndrome Bi : 

Conjunto de patologías cuya causa común es la obstrucción de Sangre o de Qi por un Patógeno exógeno : viento, humedad y frío que producen obstrucción de los canales. El patógeno no es la causa, sino que reside en una Insuficiencia previa (12).

Los síntomas son: Dolor, entumecimiento, pesadez.

Según el nivel de afectación:

    1. 1. Piel: parestesias, hormigueos.
    2. 2. Músculos: parestesias o hipoestesias, dolor muscular.
    3. 3. Tendones: Contractura muscular sobre todo en flexión.
    4. 4. Canalar: Alteración en la coloración de la piel local (enrojecimiento, cianosis y a veces necrosis).
    5. 5. Huesos: Dolor articular.

Según el tiempo de evolución:

    1. 1. Por Frío-Humedad que produce obstrucción progresiva del Qi y Sangre:
    2. a. Estasis sanguínea produciendo manchas equimóticas, nódulos.
    3. b. Dificultad para la flexo-extensión
    4. 2. Obstrucción por disminución del Qi y Sangre. Enfermedades crónicas, dolores constantes que puede afectar a tejidos e incluso a los Zang-Fu.

Existen 4 tipos :

  1. a) Síndrome Bi Móvil:
    • o Dolor errático que irradia a otras zonas y que suele afectar a varias articulaciones.
    • o Parestesias y Alteración de la movilidad.
    • o A veces síntomas de superficie.
    • o Aversión al Frío, al Viento, al Calor.
    • o Lengua pálida, saburra amarilla.
    • o Pulso superficial y a veces tenso.
  1. b) Síndrome Bi doloroso:
    1. o Dolor agudo y ubicación fija
    2. o Sensación fría de la articulación, que suele aliviarse con el calor.
    3. o Lengua pálida, saburra amarilla
    4. o Pulso superficial y a veces tenso.
  1. c) Síndrome Bi adherente:
    1. o Dolor y pesantez en las articulaciones
    2. o Hinchazón y dolor fijo en las articulaciones
    3. o Pesadez de las piernas
    4. o Alteración en la movilidad
    5. o Entumecimiento de la piel
    6. o Saburra blanca y adherente
    7. o Pulso lento.
  1. d) Síndrome Bi Calor:
    1. o Dolor a nivel local con enrojecimiento, dolor a la palpación.
    2. o Impotencia funcional.
    3. o Faringitis, hipertermia, sudoración.
    4. o Orinas escasas y oscuras.
    5. o Saburra amarilla y raramente grasa.
    6. o Pulso resbaladizo y rápido.

En el tratamiento de un Síndrome Bi de cualquier etiología, debe comenzarse por emplear los Puntos Shu Antiguos de los canales que recorren la región afecta, atendiendo a las reglas que en cada caso corresponda (16). Posteriormente se añadirán puntos según la etiología.

El tratamiento en patología del raquis tiene dos aspectos importantes : Tratar el dolor y tratar a la persona. Éste debe ser el principio terapéutico de cualquier síndrome de dolor crónico (13), es por ello, que, si bien hemos tomado como referencia la revisión bibliográfica descrita, los tratamientos para este trabajo los hemos individualizados según la patología de base en cada paciente.

    1. 2) OBJETIVO

Determinar  los resultados del tratamiento con acupuntura (en base a las teorías de la MTC), frente a la punción seca (en la medicina occidental) para el tratamiento de la cervicalgia y lumbalgia crónica inespecífica.

    1. 3) MATERIALES Y MÉTODO

Los participantes que cumplieron los criterios de inclusión  se  asignaron de manera aleatoria a uno de los siguientes 2 tratamientos:

    • Grupo 1 : 

Se realizó Acupuntura,  2 sesiones/semana, 20 minutos/sesión durante 5 a 6 semanas. Los tratamientos fueron individualizados, realixando el diagnóstico en base a la MTC y utilizando en algunos casos electroacupuntura y moxibustion. Se manipuló la aguja hasta la obtención del Qi y según las técnicas de tonificación o dispersión. Se utilizaron agujas de 0,20 x 13 mm (36#/0.5”), 0,32 x 25 mm (30#/1,0”), y 0,32 x 40 mm (30#/1,5”).

    • Grupo 2 : 

Punción seca profunda, 2 sesiones por semana durante 3 a 4 semanas, manipulando cada aguja hasta la liberación del Punto Gatillo. Se utilizaron agujas de  0,32 x 25 mm. Para la región cervico – dorsal,  0,32 x 40 mm para la región dorso – lumbar y 0,32 x 75 mm para el Músculo Piramidal.

Los pacientes  desconocían el tipo de técnica utilizada, en todo caso, al utilizar el mismo tipo de agujas en ambos grupos podrían pensar que estaban todos siendo tratados con Acupuntura, por lo que el efecto placebo, de existir, fue el mismo en ambos grupos.

A los pacientes que rechazaron el tratamiento con agujas, se les asignó a un Tercer Grupo (Grupo Control) en base a  Fisioterapia  (ejercicios físicos, escuela de  espalda y electroterapia) como tratamiento habitual en el servicio de Rehabilitación.

Previo al tratamiento, así como al finalizar,  se aplicaron en todos los pacientes las siguientes escalas:

    • Escala visual analógica (EVA): 

En ella el paciente puntúa la intensidad de su dolor en una escala de 0 (Sin dolor) a 100 mm. (Máximo dolor referido por el paciente),(Fig4).

    • Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry : 

Es un cuestionario autoaplicado, que mide las limitaciones en las actividades cotidianas. Consta de 10 preguntas con 6 posibilidades de respuesta cada una. La primera pregunta hace referencia a la intensidad del dolor, precisando en las distintas opciones la respuesta a la toma de analgésicos. Los restantes ítem incluyen actividades básicas de la vida diaria que pueden afectarse por el dolor (cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie, dormir, actividad sexual, vida social y viajar).

La puntuación final va:

    • o De e 0 a 20 %, limitación funcional mínima.
    • o De 21 a 40%, moderada.
    • o De 41 a 60%, intensa.
    • o De 61 a 80%, discapacidad.
    • o Más de 80%, limitación funcional máxima.

Es la escala más utilizada y recomendada, si bien es específica para el dolor lumbar, en este trabajo la hemos aplicado también en pacientes con dolor cervical o dorsal, ya que se ha utilizado, también, en una amplia variedad de afecciones. Wittink H. y Col.  aplicaron la escala a un grupo de pacientes con dolor crónico (lumbar, facial, craneal, abdominal, miofascial y síndrome de dolor regional complejo) remitido a una Unidad del Dolor. Concluyeron que puede ser útil en una población general con dolor en distintas localizaciones y no solamente en pacientes con lumbalgia.

Las evaluaciones pre y post tratamiento se realizaron por médicos diferentes, sin tener estos, conocimiento del tipo de terapia que se realizó  en cada paciente.

Los pacientes del Grupo 1 y 2, firmaron un consentimiento informado previo al tratamiento.

  1. 3.1) Criterios de inclusión : 
    • – Dolor durante al menos 12 semanas con una media igual o superior a 50 mm  (EVA) en la última semana,
    • – Edades comprendidas entre 20 y 70 años,
    • – Que hayan fracasado otro tipo de tratamientos de Medicina Física (Electroterapia, manipulaciones, etc.) y que haya transcurrido al menos 4 semanas desde el último tratamiento.
    • – Que   hayan precisado cambiar de medicación constantemente y/o necesiten dosis elevadas.
  1. 3.2) Criterios de exclusión :  
    • – Alteraciones neurológicas.
    • – Antecedentes de cirugía discal o de columna, o con posibilidad de solución quirúrgica.
    • – Enfermedades psiquiátricas,
    • – En el caso de las mujeres: Embarazo.
    • – Tratamientos previos con Acupuntura o punción seca.
    • – Pacientes con incapacidad laboral durante más de 6 meses inmediatamente antes del comienzo del estudio o que  estuvieran tramitando una incapacidad laboral.
  1. 4. RESULTADOS:

En total se trataron 14 pacientes en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid que cumplían los criterios de inclusión, durante los meses de Marzo, Abril y Mayo del 2013, los cuales se distribuyeron de la siguiente manera :

    • – 5 pacientes tratados con Acupuntura, de los cuales 4 acudieron al servicio por lumbalgia y 1 por cervico – dorsalgia, , el 80% fueron mujeres y el 20 % hombres.
    • – 4 pacientes tratados con punción seca, de los cuales 2 acudieron por lumbalgia y otros 2 por cervico – dorsalgia, el 75 % mujeres y el 25 % hombres.
    • – 5 pacientes con el tratamiento habitual en Rehabilitación, de los cuales 4 acudieron por lumbalgia y 1 por cervico – dorsalgia, el 60% fueron mujeres y el 40 % hombres. Los tratamientos empleados fueron Magnetoterapia, corrientes Interferenciales, corrientes Ultra Excitantes, TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), cinesiterapia, masaje Cyriax y calor local.

La media de edad fue de 46 años (rango de 28 a 74 años).

Como efectos adversos en el grupo tratado con Acupuntura solo se observó en una paciente, 48 horas después de la 5ta sesión, síntomas inespecíficos, acudió a Urgencias donde fue diagnosticada de infección respiratoria (no confirmada) y brote agudo de Fibromialgia, el cual remitió al cabo de tres días, no obstante, se suspendió el tratamiento. En el grupo tratado con Punción seca, como efecto adverso se podría considerar el dolor al manipular las agujas.

Respecto a la escala de dolor (EVA), los resultados fueron los siguientes:

    • Grupo 1 : El dolor disminuyó en un valor medio de 25% en los pacientes con lumbalgia y de 70% en la paciente tratada por cervico – dorsalgia.
    • Grupo 2 : El dolor disminuyo en un valor medio de 15% en los pacientes con lumbalgia y de 40% en los pacientes tratados por cervico – dorsalgia.
    • Grupo control : El dolor disminuyó  en un valor medio de 22,5% en los pacientes con lumbalgia y un 50 % en la paciente con cervico – Dorsalgia.

En la Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, los resultados fueron :

    • Grupo 1 :

El valor medio pre tratamiento fue de 25,2% y al finalizar  fue de 14%, (mejoraron 11,2%). Los pacientes con puntajes más bajos al iniciar el estudio fueron los que alcanzaron mejores resultados en la escala al finalizar.

    • Grupo 2 :

El valor medio pre tratamiento fue de 29,5% y al finalizar  fue de 12,7%, (mejoraron un 16,8%). Siendo los pacientes con cervico – dorsalgia los que presentaron mejores resultados en la escala al finalizar, ya que mejoraron una media del 31% en la escala, a diferencia de los pacientes con lumbalgia que solo mejoraron una media de 2,5%.

    • Grupo 3 :

El valor medio pre tratamiento fue de 27,7% y al finalizar fue de 19,6% (mejoraron un 8,1%). Al igual que en el grupo 1, los pacientes con puntajes más bajos, alcanzaron mejores resultados en la escala al finalizar, a diferencia de los puntajes altos, llegando incluso a empeorar en un caso tras el tratamiento.

Dado el tamaño de la muestra, las diferencias por sexo no fueron valoradas ya que solo el 28 %  (4 pacientes) fueron varones distribuidos al azar entre los diferentes grupos.

A continuación vamos a describir brevemente, a manera de ejemplo,  dos casos clínicos tratados con Acupuntura :

Paciente 1 : 

Mujer de 28 años, informática, actualmente en el paro, refiere dolor desde hace varios años, empezó con una cervicalgia, y contractura del adductor de cadera izquierda, ahora tiene dolor en varios puntos del cuerpo, erráticos, con sensación  de parestesias en todos los dedos del pie.

El dolor es mayor por la mañana al iniciar el movimiento, con cierta sensación de fatiga. Presenta obesidad y es intolerante a la lactosa, presentaba trastornos menstruales hasta que empezó a utilizar el anillo vaginal.  Tomaba medicación (Lyrica, Adolonta, Duloxetina, Mirtazapina) pero no consigue aliviar los síntomas. La RNM y la EMG son normales. La lengua era pálida y el pulso fino.

Se diagnosticó de Humedad con deficiencia de sangre de Hígado, y se trató según los puntos mencionados anteriormente, enfocado principalmente en tratar el dolor cervical,  después de la primera sesión no notó absolutamente nada, y tras la tercera sesión empeoró, pasando de un EVA de 8 a 10 mm, por lo que se replanteo el tratamiento.

Se observó una cicatriz en región lumbar y flanco derecho de aproximadamente 13 cm. secundaria a una intervención quirúrgica por duplicidad de uréteres en la infancia, cruzaba los meridianos de Bazo, Hígado y Vesícula Biliar por lo que se planteó que el origen de sus síntomas era secundarios a un estancamiento de Qi de Hígado y déficit de Qi de Bazo, todo ello dentro de un cuadro de Humedad (Fibromialgia):

    • – Moxa en B1 : Punto llave del Meridiano tendino muscular y para tonificar el Yang de Bazo.
    • – Moxa en E36 : Para tonificar Yang Ming.
    • – VB34 : Punto maestro de los tendones.
    • – VB38 : Punto King, desvía la energía perversa que ya penetró, elimina la humedad, dispersa el viento.
    • – 3H, 8H : para el estancamiento de Qi de Hígado,  Nutre sangre de Hígado.
    • – R7 : para la humedad.
    • – Agujas en el recorrido de la cicatriz.

La paciente mejoró después del tratamiento pasando de un EVA de 10 a 7mm, continuó mejorando hasta la sexta sesión en la que se decidió suspender el tratamiento por haber presentado un cuadro pseudo gripal, con síntomas inespecíficos  que la obligaron a acudir a Urgencias, donde según informe impresionó de probable infección respiratoria vs cuadro agudo de fibromialgia, resuelto al cabo de 3 días.

Paciente 2

Paciente mujer de 34 años, trabaja de reponedora en un almacén, presenta dolor en región lumbar izquierda irradiada por glúteo y cara lateral de muslo hasta rodilla, aumenta con el decúbito supino y en sedestación al momento de incorporarse, con la flexión de cadera y con el tiempo lluvioso. Suele tomar café muy dulce, suda mucho en pecho y axilas, y presenta cefaleas antes y durante la menstruación. Lengua pálida, pulso tenso.

Atendiendo a su principal molestia, el dolor, se diagnosticó de un Síndrome Bi por Frío-Humedad que produce obstrucción progresiva del Qi y Sangre, principalmente  en el meridiano tendino muscular de Vesícula Biliar y Vejiga por lo que se utilizaron los siguientes puntos locales :

    • o Cadera: VB30, VB29, VB 33, VB34, Tunzhong. (En VB30 y VB34 se utilizó electro acupuntura en dispersión).
    • o Dorsal: Du2, Paravertebrales: Huatojiaji
    • o Lumbar: V23, V24, V26

Dado que presentaba  migrañas antes y durante la menstruación, sudoración espontánea y apetencia por las bebidas agridulces, podría estar afectado Shao Yang (VB y Triple Recalentador) por lo que se añadió:

    • o SJ5 : Punto Luo, mejora la circulación del Qi en SJ y VB.
    • o ID 3 : Tonifica Yang de ID e indirectamente Yang de corazón y abre Du Mai.
    • o H3 : punto Yuan , nutre sangre de Higado
    • o V20 : punto Shu de Bazo, tonifica el Qi de bazo.

La paciente fue mejorando en cada sesión, pasando de un 26% en la escala de Oswestry  a un 10%, y de un EVA de 7 a 5, mm. Si bien, la paciente mejoró principalmente en la incapacidad producida por el dolor, al finalizar las 12 sesiones las molestias se localizaron en un punto sobre el trocánter Mayor, el dolor lumbar y la irradiación por la pierna despareció por lo cual  se le dio de alta del estudio, no obstante, una vez fuera de él, se infiltro el Trocanter Mayor con anestésico local y Corticoide mejorando completamente.

  1. 5. CONCLUSIONES :  

Estudios previos han comprobado que la aplicación correcta de la acupuntura, adecuadamente indicada, mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes al optimizar su sueño, disminuir la incapacidad, y declinar la intensidad y frecuencia del dolor en más de un 50%(1).

    • Intensidad del dolor :

En nuestro estudio, si bien, el tamaño de la muestra fue pequeño, la intensidad del dolor mejoró significativamente en los pacientes tratados con Acupuntura diagnosticados de  cervico – dorsalgia (mejoro en un 70%) a diferencia de los pacientes con lumbalgia (25%).

En los pacientes tratados con punción seca, la intensidad del dolor mejoró, de manera similar al grupo de acupuntura, principalmente en los pacientes con cervico – dorsalgia (40%) a diferencia de los pacientes con lumbalgia (15%).

No hubo diferencias muy grandes en cuanto a cambios en la intensidad de dolor en ambos grupos con respecto al grupo control, sin embargo los pacientes tratados con acupuntura tuvieron mejores resultados que los del grupo control, y los pacientes tratados con punción seca, ligeramente peores resultados respecto al grupo control.

    • Incapacidad producida por el dolor : 

En términos generales, los pacientes con puntajes altos en la escala de incapacidad tienen peores resultados con cualquier tipo de tratamiento conservador.

Los del grupo de punción seca, tuvieron de manera global mejores resultados en la escala de incapacidad ( mejoraron un 16,8%) frente a los del grupo de Acupuntura (11,2%), sin embargo esta diferencia podría estar sesgada,  ya que sólo mejoraron con punción seca los pacientes con cervico – dorsalgia, con muy buenos resultados, a diferencia de los pacientes con lumbalgia, en los que la punción seca no obtuvo apenas resultados, probablemente porque los músculos en dicha zona son más complicados de puncionar y el punto gatillo más difícil de localizar.

En todo caso, ambos grupos obtuvieron mejores resultados que el grupo control, mejorando la incapacidad producida por el dolor.

Por último, los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica tuvieron peores resultados con cualquier tipo de tratamiento conservador, respecto a los pacientes con cervico – dorsalgia, probablemente porque el diagnóstico de lumbalgia crónica inespecífica es muy ambiguo, los pacientes suelen llevar años de evolución y muchas veces estar polimedicados, a diferencia de los pacientes con cervico – braquialgia, que aunque alguno de ellos llevaba años de evolución, los síntomas, principalmente son secundarios a contractura de la musculatura parevertebral.

Podemos concluir que la Acupuntura fue ligeramente mejor en el tratamiento de la cervico – dorsalgia y la lumbalgia  crónica inespecífica, respecto a la punción seca.

  1. 6. DISCUSIÓN :

Probablemente el mayor sesgo en este trabajo y muchos otros de Acupuntura, esta en la experiencia del Médico Acupuntor, ya que al intentar individualizar los tratamientos, se pueden cometer errores de diagnóstico y/o de técnica en la manipulación de la aguja.

Aunque en este trabajo sólo hemos valorado los efectos del tratamiento a corto plazo, sería interesante seguir en el tiempo la muestra de pacientes para evaluar a largo plazo los efectos de las diversas técnicas de tratamiento.

Será necesario realizar un trabajo con un mayor tamaño de la muestra para obtener resultados estadísticamente significativos, así como, valorar si el número de sesiones esta en relación a los resultados, principalmente en los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica, ya que con 10 a 12 sesiones de tratamiento, no obtuvieron tan buenos resultados como los pacientes con cervico – dorsalgia.

Podría estudiarse los efectos combinando ambas técnicas, ya que probablemente, un tratamiento de acupuntura, (utilizando los principios de la Medicina Tradicional China), combinándola con punción seca y manipulación de los puntos gatillo (Ashi points) obtenga mejores resultados, incluso, utilizando punciones con anestésico local, Corticoide o Toxina Botulínica, además del tratamiento habitual.

La práctica de la Acupuntura  ha demostrado su eficacia en diferentes estudios, y  podría utilizarse como una herramienta más de tratamiento en los servicios de Rehabilitación.

BIBLIOGRAFÍA

    1. 1) Efectividad de la acupuntura en el alivio del dolor refractario al tratamiento farmacológico convencional. E. Collazo Chao. Unidad de Acupuntura, Clínica del Dolor, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España. Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(2):79-86.
    1. 2) Ratcliffe J, Thomas KJ, MacPherson H. A randomised controlled trial of acupuncture care for persistent low back pain: cost effectiveness analysis. BMJ. 2006;333:626.
    1. 3) A. Alcina Navarro. Estudio comparativo de la eficacia de Acupuntura vs TENS en el tratamiento del hombro doloroso. Trabajo fin de Máster XIV Master de Acupuntura y Moxibustión Universidad Complutense Madrid 2010-2012.
    1. 4) Itoh K, et al. Randomized Trial of Trigger Point Acupuncture Treatment for Chronic Shoulder Pain: A Preliminary Study, Journal of Acupuncture and Meridian Studies (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jams.2013.02.002.
    1. 5) Devin J. Starlanyl. Trigger Points and Tender Points: Why the Difference Is Important to You (2004).
    1. 6) Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1983.
    1. 7) Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual: The Lower Extremities. Vol 2. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992.
    1. 8) O’Connor J, Bensky D, Eds. Acupuncture: A Comprehensive Text,Shanghai College of Traditional Medicine. Chicago, IL: Eastland Press; 1981.
    1. 9) Peter T. Dorsher, MD. Trigger Points And Acupuncture Points: Anatomic And Clinical Correlations. Rev. Medical Acupuncture. Vol. 17, #3. May 2006.
    1. 10) Orlando Vai, Lourdes Martínez. Punción seca y Acupuntura de los puntos gatillo miofasciales, Ed Dunken (2013).
    1. 11) Begoña Declaux. El Tejido conectivo como medio de comunicación, técnicas que favorecen su conductividad : la medicina manual y la Acupuntura. Universidad Complutense de Madrid. Junio 2012.
    2. 12) Padilla Corral, “Tratado de acupuntura” (Pag 695).
    3. 13) Thimbarajah, “Acupuntura energética” (pag 395).
    4. 14) Zhao Ji-ping, Wang Yang-ping, “Acupunutra y Moxibustion” , Fundación Europea de MTC, (Pag. 248).
    5. 15) Giovanni Maciocia. La práctica de la medicina China. Segunda edición.
    1. 16) Chen Zheng Guang et cols., Tratamiento Ortopédico en Medicina Tradicional China, Ed. Lenguas Extranjeras, Beijing, 1992.
    1. 17) Sidney M. Rubinstein y cols. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J (2010) 19:1213–1228.
    1. 18) Furlan AD. Y cols. Acupuncture and dry-needling for low back pain (Review). The Cochrane Library 2008, Issue 4.
    1. 19) M. Teggiachi, M. Horacio. Lumbalgias y lumbociatalgias tratadas mediante Electroacupuntura. Rev Int Acupuntura. 2, jul-sept/2008.
    1. 20) S. Alcántara Bumbiedro y cols. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación (Madr). 2006;40(3):150-8.
    1. 21) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Low back pain. Mayo 2009.
    1. 22) Fundación Kovacs. Guía de práctica clínica : Lumbalgia inespecífica. http://dgaval.caib.es/GPC.htm y www.REIDE.org.
    1. 23) J. Cid y cols. Cervicalgias y lumbalgias mecánico degenerativas. Tratamiento conservador. R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, 79-100, 2001.

ANEXOS

Figura 1. Correspondencia anatómica de Puntos Gatillo y puntos de Acupuntura.

Anatomic correspondence of trigger and acupuncture points. Black dots indicate corresponding acupuncture and trigger points. Light gray dots indicate trigger points with no corresponding acupuncture point. Medium dots indicate internal trigger points with no corresponding acupuncture point. (Peter T. Dorsher, MD. Trigger Points And Acupuncture Points: Anatomic And Clinical Correlations. Rev. Medical Acupuncture. Vol. 17, #3. May 2006)

 

 

Figura 2. Correspondencia anatómica del dolor referido del PG de Trapecio y el meridiano de Vesícula Biliar.

Anatomic comparison of the locations of the upper trapezius (TP 1) referred-pain pattern (left) and the upper gallbladder (GB 21) acupuncture meridian (right).

 

Figura 3.  Tender points en Fibromialgia.

Figura 4 . Escala Visual Analógica (EVA).

 

1 comentario

Archivado bajo Neurología, Reumatología, Traumatología

Una respuesta a “Cervico-dorsalgia y lumbalgia crónica inespecífica: Eficacia de la acupuntura vs la punción seca (Christian A. Alvarado Rosas)

  1. Hola, me gustaría poder contactar con el autor de este estudio. Mi dirección de correo es josemoyano80@gmail.com
    Muchas gracias.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s