Acupuntura en el dolor agudo postoperatorio (Raquel García Álvarez)

RAQUEL GARCÍA ÁLVAREZ

El dolor postoperatorio (DPO) es una de las principales y más frecuentes complicaciones derivadas del acto quirúrgico. Además en determinadas situaciones, este dolor es una señal de alarma, indicando que la evolución postquirúrgica no es la adecuada. Son varios los estudios existentes sobre la necesidad de optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio. Curiosamente, el interés de Occidente por la Acupuntura se generaliza a partir de los años 70 cuando un periodista americano que acompaña al presidente Nixon en un viaje a China, publica en el New York Times un artículo narrando su experiencia con la acupuntura para el tratamiento del dolor postoperatorio. En la Medicina Tradicional China, existen dos grupos de dolor postoperatorio:

  • – Dolor físico
  • – Dolor mental

Ambos pueden existir independientemente o en combinación, y se influencian mutuamente. El dolor físico: además de dolor, hay otros síntomas como por ejemplo: tensión muscular, dolor, debilidad, náuseas y/o vómitos, disminución de apetito, insomnio  y dolor de cabeza. Además el paciente suele evitar movilizar la parte dañada para evitar el dolor con el movimiento. El dolor mental: independientemente de la razón del dolor, puede haber una alteración del Shen que causa nerviosismo, miedo, insomnio, irritabilidad,… Estas emociones hacen que el dolor sea más intenso y difícil de tratar. En términos generales el manejo del DPO con acupuntura consistirá en usar determinados puntos para tonificar el Qi y la sangre, activar la circulación del Qi y la sangre y conseguir equilibrio entre Yin y Yang en los Zang Fu. Y va a ayudar a:

  • ⎝ Reducir el dolor
  • ⎝ Minimizar el uso de fármacos para control del dolor
  • ⎝ Regular el apetito, fortalecer la energía corporal
  • ⎝ Mejorar la parte emocional

Todo ello en coordinación con otras especialidades médicas. ETIOLOGÍA DEL DOLOR POSTOPERATORIO La medicina tradicional china (MTC)  presta más atención a las causas del dolor por medido de la diferenciación de síndromes, siendo esta diferenciación de síndromes una de las principales características que la diferencia de la medicina occidental. La diferenciación de síndromes consiste en una serie de procesos:

  • – De acuerdo a los 8 principios
  • – De acuerdo a los Zang-Fu
  • – De acuerdo al Qi, sangre, Jing and Ye
  • – De  acuerdo a los 6 niveles
  • – De acuerdo al triple recalentador
  • – De acuerdo al Wei Qi, Ying y Xue

El fin último de la diferenciación de síndromes es establecer la raíz/causa del dolor y una vez encontrado, realizar el tratamiento  de acupuntura. Si la diferenciación es errónea, el tratamiento del dolor no será efectivo. La mayoría de los dolores postoperatorios se pueden encuadrar en los denominados síndromes Bi (estancamiento/obstrucción de sangre o de Qi por un patógeno externo en el área que duele). Etiologías del dolor postoperatorio:

  1. 1. Desaparición incompleta o nueva aparición de factores patógenos externos

Con frecuencia ocurre debido a un tratamiento no correcto previo a la cirugía o por debilidad del Wei-Qi debido a déficit de Qi y de Sangre. Factores patógenos externos: -VIENTO: la invasión por viento suele afectar a las partes superiores del cuerpo (cabeza, cuello, garganta, pecho, brazos,…), incluso cuando las heridas quirúrgicas estén en la parte inferior del cuerpo. Generalmente es causada por una exposición temprana al viento después de la cirugía, llevar ropa ligera, sudor profuso,… De acuerdo con los cinco elementos, los pacientes con disfunción de hígado y los muy nerviosos tras la cirugía, son más suceptibles de ser atacados por viento -FRÍO: caracterizado por contracción de vasos, músculos, tendones y canales,  y  por estancamiento de Qi y sangre. Afecta con más frecuencia a los pacientes con déficit de Riñón. -HUMEDAD: invade el cuerpo más lentamente. Se caracteriza por viscosidad y estancamiento; causa pesadez . Suele ser rebelde al tratamiento. Puede obstruir el ascenso y descenso del Qi. Puede haber humedad interna (causada por disfunción de bazo/estómago) y externa, aunque frecuentemente se influyen mutuamente. Suele afectar a pacientes con disfunción de bazo/estómago o aquellos con alimentación desordenada (alimentos grasos, dulces, fríos,…) -SEQUEDAD: pacientes que han sudado profusamente, no han podido beber y no han sido hidratados adecuadamente, han tenido diarrea, vómitos… Suele afectar a pacientes con déficit de pulmón. Cuando hay invasión de sequedad en el pulmón, puede haber: tos, dolor de pecho, dolor de garganta o nariz, dolor en la piel, sequedad en la herida quirúrgica. También puede haber (por asociación con intestino grueso): heces secas o estreñimiento, dolor abdominal,… -CALOR: la invasión por calor provoca DPO con enrojecimiento, sudor, quemazón; hemorragia con sangre roja fresca. Asociado al corazón, provoca: intranquilidad, insomnio. Al igual que el viento, el calor suele afectar a las partes superiores del cuerpo. De hecho en muchos casos, dolor agudo de articulaciones y músculos de la parte superior del cuerpo, es debido a invasión de viento-calor.

  1. 2. Emocional

Una de las principales causas de aparición de dolor son los desórdenes emocionales. Los factores emocionales se diferencian de los factores patógenos externos en que afectan directamente a los ZangFu y al Qi y la sangre. Clásicamente la MTC ha asociado las distintas emociones a:

  • – Exceso de excitación: puede lesionar el corazón–> estancamiento de Qi y de Sangre  –> calor/fuego en el corazón: dolor en pecho, axilar, hombro, codo, muñeca, palma de mano, siguiendo todo el recorrido del meridiano de Corazón. El corazón es la sede del Shen; y si se altera el Shen por excesiva excitación, puede provocar insomnio, palpitaciones e intranquilidad. El punto 3 de corazón (Shaohai) (punto agua) puede ser uno de los principales punto de sensibilidad para aclarar el diagnóstico (y calmar el shen.
  • – Excesiva ira: provoca estancamiento del Qi hepático y provoca: dolor de cabeza, dolor de cuello, dolor en hipocondrio, dolor abdominal, dolor en genitales, dolor inguinal, dolor de cadera, y dolor en pierna y rodilla a lo largo del canal de hígado y dolor en primer dedo del pie. Es un dolor que varía de duración y de localización, es intermitente. El paciente se refiere al dolor con enfado, stress, nerviosismo, irritabilidad,…
  • – Excesiva tristeza: daña al pulmón/intestino grueso: dolor pecho, dolor hombro, dolor nasal, dolor de garganta, dolor en la piel, dolor en abdomen, dolor con la defecación, acompañado con dificultades para respirar, tos,…Puntos de sensibilidad aumentada serían: 4 IG, 9 IG y 10 IG
  • – Excesiva rumiación: estancamiento de Qi de B/E que provoca déficit de Qi y Sangre o formación de humedad/flema: dolor epigástrico, dolor abdominal, dismenorrea, dolor en extremidad inferior en el recorrido de B o E. Acompañado de distensión o pesadez en abdomen, poco apetito, diarrea, pesadez en extremidades,…
  • – Excesivo miedo: daña al riñón: dolor en parte baja de la espalda, en recorrido del meridiano de riñón, en huesos, al orinar o defecar,… Debido a esto, el Qi no sube al pulmón y hay respiraciones superficiales. Otros síntomas: poca concentración, poca memoria,… También puede provocar acumulación de humedad
  1. 3. Miscelánea de factores patógenos

. Alimentación: si es deficitaria, junto a la pérdida de Qi y sangre durante la cirugía, puede dar lugar a dolor de tipo deficiencia. Así como si se consumen muchos alimentos grasos/picantes, puede haber acúmulo de humedad/calor; y si son fríos, de humedad/frío. .Medicamentos: como corticoides producen acúmulo de flema y estancamiento de sangre en el cuerpo. PATOGENIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO –estancamiento de sangre por sangre residual: la principal causa -déficit de Qi y de sangre (la segunda causa) -alteraciones del shen -cicatriz que bloquee meridianos DIFERENCIACIÓN DE DOLOR POSTOPERATORIO

  1. 1. SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

Según la distribución de los 12 meridianos más los 2 meridianos extraordinarios (Dumai y Renmai)

  1. 2. SEGÚN LA NATURALEZA DEL DOLOR
  • ⎝ Por frío: síntomas de frío, pulso lento, lengua blanca o húmeda; se calma con calor. Tratamiento del dolor: dispersar frío y calentar el Yang.
  • ⎝ Por calor: dolor con calor, rojeces, sudor, aversión al calor, insomnio, estreñimiento, lengua roja con saburra amarilla. Tratamiento del dolor: enfriar la sangre.
  • Por exceso: la mayoría de DPO. Por invasión de factores patógenos, estancamiento de Qi y de sangre y formación de humedad/flema. Dolor agudo, punzante, con pesadez, inflamación, que empeora con la presión; con pulso tenso, enérgico, áspero
  • ⎝ Por deficiencia: de Qi, de sangre, de Yin o de Yang, es un dolor sordo, fino, intermitente, que mejora con la presión, con pulso fino, débil
  • Estancamiento de Qi y de sangre: ambas suelen ir unidas y son el principal causa de DPO. Pero es posible diferenciar la causa primaria:

. estancamiento de sangre: lengua morada, dolor fijo punzante, nocturno .estancamiento de Qi: lengua no morada, dolor distensión, diurno, agravado por fact emocionales

  • ⎝ Deficiencia de Qi y/o sangre: en la deficiencia de sangre hay lengua pálida
  • ⎝ Por humedad o por sequedad

DIAGNÓSTICO General mente se realiza por: -aplicación de los cuatro métodos de diagnóstico -palpación de puntos y meridianos Aplicación de los cuatro métodos de diagnóstico INSPECCIÓN, AUSCULTACIÓN Y OLOR, INTERROGACIÓN, PALPACIÓN PULSO -INSPECCIÓN Ver la vitalidad del individuo y el aspecto general ; ver el color de la piel y de la herida. Ver la lengua: +  lengua de color normal y saburra blanca indica invasión de frío o estancamiento de Qi; si la saburra es mñas grasa, indica que hay acúmulo de flema/humedad o humedad/frío + lengua pálida: déficit de sangre + lengua roja con saburra amarilla: acúmulo de calor; si es gruesa: humedad-calor -PALPACIÓN PULSO: si es fuerte, rugoso–> dolor por exceso; si es fino–> dolor por deficiencia. -Palpación de puntos y meridianos: hay que fijarse en anormalidades que puedan existir en los posibles meridianos afectos (áreas de sequedad, rojeces, erupciones, decoloraciones,…). También hay que palpar los meridianos por si hay puntos más sensibles; así como palpar los puntos Mu entre otros. SELECCIÓN DE PUNTOS

  • ⎝ Tratamiento SINTOMÁTICO:

-Puntos YUAN y puntos LUO de los meridianos afectados. El punto Yuan es el elegido como punto principal; el punto LUO de su canal pareja se usa para reforzar el tratamiento. -Puntos Ah Shi: son sensibles a la palpación y presión, por lo que generalmente revelan bloqueo o alteración del canal o de los Zang Fu. No es aconsejable utilizar muchos puntos Ah Si a la vez; el uso de uno o dos puede tratar el DPO de  la zona -Utilizar puntos LUO de meridianos opuestos según el método de Zi Wu Liu Zhu.

  • ⎝ Tratamiento CAUSAL

-Puntos Mu (alarma) y puntos SHU (transporte): Los puntos Mu son utilizados para DPO por exceso y los puntos SHU son utilizados tanto para exceso como para déficit. Sobre todo los puntos MU pueden ser utilizados para diagnóstico. -Puntos He inferiores de las vísceras: cada uno de los tres canales Yang de la mano y los tres canales Yang del pie tienen un punto He inferior alrededor de la rodilla: E36 (estómago), E37 (intestino grueso), E39 (intestino delgado), 34 VB (vesícula biliar), 40V (vejiga) y 39 VB (triple recalentador). Pueden ser utilizados tanto como tratamiento sintomático como causal del DPO. Se basan en la teoría de que “los He tratan los Fu”; son importantes para mantener la libre circulación del Qi ya que tras la cirugía el transporte del Qi estará alterado. Se pueden utilizar como tratamiento sintomático junto con los puntos Mu y Shu. -Los 8 puntos REUNIÓN: pueden ser utilizados en DPO tanto por exceso como por déficit. 11V: Punto reunión de los HUESOS. Para todas las patologías de los huesos y cirugías sobre huesos. 39 VB: Punto reunión de la MÉDULA. Para DPO por déficit de sangre y tonificar huesos y riñón. 34 VB: Punto para TENDONES. También es el He inferior de la vesícula biliar. Útil para dolor de tendones y articulaciones, Síndromes Wei (atrofia, debilidad y parálisis) y síndromes Bi (obstrucción dolorosa). Ya que los tendones son regulados por el Hígado , también es útil regular hígado. 17Ren: Punto reunión para el Qi.DPO por estancamiento de Qi en el pecho, pulmón, corazón e hígado. También importante para movilizar el Qi en el pecho en problemas emocionales (preocupación, ansiedad) 17V: Punto reunión de la SANGRE. Para DPO por déficit de sangre y estancamiento de sangre (anemias, púrpuras,…) Con frecuencia asociado a : 6B, 4IG y 3H 9P: Punto reunión de LOS VASOS SANGUÍNEOS. Punto YUAN de pulmón. Estimula la circulación y el Qi de Pulmón. 13 H: Punto para ÓRGANOS YIN. Punto MU de Bazo. Se usa cuando hay desorden de órganos pero sobre todo del bazo (insuficiencia de Bazo sobre todo si se acompaña de estancamiento del Qi de Hígado) 12 Ren: Punto para VÍSCERAS YANG. Punto MU de Estómago. Para patología de vísceras. -Puntos MADRE-HIJO: En el tratamiento de DPO, tonificar al punto madre si hay deficiencia; dispersar al Hijo si hay exceso.

  • ⎝ Calmar el SHEN Y EL CORAZÓN

Tratamiento sintomático: 3C, 5C, 6C,7C, 6PC, 15V, 20VB, 20Du, Extra Sishencong y Extra Anmian.

  • ⎝ Puntos de apertura de los vasos maravillosos:

Al ser activados, aumentan la eficacia terapéutica. Son efectivos para desbloquear la circulación energética cuando ésta no ha seguido el ritmo de la naturaleza: 6 PC: abre YinWei     4B: abre ChongMae   5TR: abre Yang Wei   41VB: abre Daimai 7P: abre Renmai       6R: abre Yinquiao    3ID: abre Dumai     62V: abre Yang quiao Dumai, Daimai, Yang quiao y YangWei–> tratan DPO en hombros, espalda,… st la parte superficial Renmai, Chongmai, Yinquiao y YinWei –> Tratan DPO del corazón, abdomen, costillas,… st la parte profunda. Pueden usarse individualmente o combinados; combinados: en Hombres: punto Yang en la mano derecha y punto Yin en pierna izquierda; en mujeres al revés (punto Yin en mano izq y punto Yang en pierna derecha). Es recomendable poner estos puntos de apertura LOS PRIMEROS: poniendo primero los de extremidades superiores y luego los de inferiores ( para así dispersar el Qi y la sangre hacia abajo y luego estimularlos hacia arriba) -6PC y 4 B: DPO de la línea media anterior del cuerpo. -3ID y 62V: DPO de parte media posterior del cuerpo (vértebras, cuello, oreja post,…) -5 TR y 41 VB: DPO de partes laterales del cuerpo -7P y 6R: DPO de partes superiores a cintura, laterales a la línea media. Como todos los puntos: si el DPO es por exceso, se dispersan; si es por déficit, se tonifican.

  • ⎝ CUATRO PUNTOS DE MANDO

Utilizarlos en combinación con otros puntos causales: 36E: manda sobre el abdomen 4IG: manda sobre la cara y boca 7P: manda sobre la cabeza y el cuello 40VB: manda sobre la parte posterior del cuerpo COMBINACIÓN DE PUNTOS

  1. 1. COMBINAR PUNTOS LOCALES CON PUNTOS DISTALES

Es el método más frecuentemente utilizado en la práctica clínica. Por ejemplo: en DPO epigástrico, el punto local Ren 12 y 21E y como distales 6PC, 34E y 36E, se pueden utilizar juntos. En DPO a veces es difícil seleccionar puntos locales debido a la herida quirúrgica o vendajes, por lo que se seleccionan puntos distales en combinación con puntos adyacentes y en cuanto se puedan poner los puntos locales, se ponen pero sólo unos pocos porque pueden si no producir más dolor local. Por ejemplo: en cirugías de estómago, los puntos locales 12 Ren y 21 E son imposibles de punturar al principio, por lo que puntos distales del meridiano de Estómago y otros puntos relacionados con la patología son seleccionados como 6PC, 34E, 36E, 40E, 42 E, 3H y 6B.

  1. 2. COMBINAR PUNTOS EN LA IZQUIERDA CON ENFERMEDADES EN LA DERECHA (Y VICEVERSA)

Elegir puntos en el lado contralateral para tratar DPO

  1. 3. COMBINAR PUNTOS EN LA PARTE ANTERIOR (tórax y abdomen)  CON PUNTOS EN LA PARTE POSTERIOR (espalda)

Combinar puntos MU y SHU; aunque los puntos SHU con frecuencia es difícil que se pueden punturar en el paciente recientemente operado.

  1. 4. COMBINAR PUNTOS EN MERIDIANOS YANG CON PUNTOS EN MERIDIANOS YIN

La combinación más frecuente de este tipo es la formada por el punto YUAN del meridiano afectado con el punto LUO del meridiano pareja. Por ejemplo, en cirugías de tórax con DPO, tos, dificultad respiratoria, estreñimiento,… el paciente puede ser tratado con 9P (punto YUAN) y con el 6 IG (punto LUO). Y también, en cirugías abdominales, podríamos usar  4IG (punto YUAN) y el 7P (punto LUO)

  1. 5. COMBINAR PUNTOS EN LA PARTE SUPERIOR E INFERIOR

Por encima y por debajo de la cintura. Método frecuentemente utilizado para DPO de extremidades. Por ejemplo: si DPO es en estómago, podemos combinar 6 PC en el brazo con 24E, 36E, 40E 42 E y 3H en la pierna. Para DPO en la garganta: 4IG y 7P en el brazo con 6R, 6B y 44E en la pierna. Tradicionalmente se ha hecho con los puntos de apertura de los meridianos extraordinarios: por ej: DPO por enfermedades de corazón, tórax y abdomen, están relacionados con Yinwei y ChongMai, podemos usar  6PC en el brazo y el 4B en la pierna. AURICULOPUNTURA Puntos útiles en el DPO serían: -acción antiinflamatoria: glándula adrenal, subcortex, endocrino, occipucio, ápice de la oreja -acción analgésica: shen men, subcortex, simpático, ápice de la oreja, occipucio, punto caliente, nervio occipital menor -dependiendo el lugar de la cirugía Los más utilizados en los estudios: shen men, subcortex, glándula adrenal Son varios los estudios que utilizan auriculopuntura para dolor postoperatorio:

  1. 1. En cirugía de artroplastia total de rodilla:

Mayo 2012 El Shen Men tiene propiedades analgésicas, sedantes y antiinflamatorias; el punto de subcortex (AT4) regula la función de la corteza y es útil para el dolor relacionado con la ansiedad.

  1. 2. Metaanálisis que concluye que la evidencia de que la auriculopuntura reduce el DPO es prometedora pero necesita más estudios.

LITERATURA CIENTÍFICA Las revisiones sistemáticas sugieren que la acupuntura y la auriculopuntura son tratamientos complementarios útiles para el tratamiento del dolor post-operatorio (Sun 2008; Usinchenko 2008). Son dos metaanálisis recientes (uno de auriculoterapia y otro de acupuntura/electroacupuntura). Varios ensayos controlados aleatorios recientes han descubierto que la acupuntura y la electroacupuntura para reducir el dolor post-operatorio, el uso de la analgesia controlada por el paciente (opioides), y las náusea y vómitos postoperatorios (Salmeddini 2010; Larson 2010; Parthasarathy 2009; Wu 2009; Grube 2009 ; Wong 2006). La acupuntura se cree que estimula el sistema nervioso y causa la liberación de moléculas mensajeras neuroquímicas. Los cambios bioquímicos resultantes influyen en los mecanismos homeostáticos del cuerpo, promoviendo así la física y el bienestar emocional. La estimulación de determinados puntos de acupuntura se ha demostrado que afectan a las áreas del cerebro que se sabe que reducen la sensibilidad al dolor y el estrés, así como la promoción de la relajación y la desactivación del cerebro ‘analítica’, que es responsable de la ansiedad (Wu 1999). La acupuntura puede ayudar a aliviar el dolor post-operatorio a través de:

  • • alterar la química del cerebro, el aumento de las endorfinas (Han 2004) y los niveles de neuropéptido Y (Lee 2009; Cheng 2009), y la reducción de los niveles de serotonina (Zhou 2008).

Metaanálisis en el que observan que la acupuntura disminuye la necesidad de opiáceos y sus efectos secundarios (náuseas y/o vómitos, sedación, mareo, prurito y retención orina): Realizando una búsqueda bibliográfica en revistas de impacto en anestesiología, sólo ensayos clínicos aleatorizados: -Wetzel et al: encuentran que en cirugía de hombro, los pacientes que recibieron auriculoterapia necesitaron 15% menos de requerimiento de fentanilo intravenoso durante la cirugía -Pfister et al: en cirugía de cuello, encuentran que sí disminuye el dolor en pacientes tratados con acupuntura y auriculopuntura. Usan: 4 IG, 6B, 20V, Luozhen , Auriculo -Lin et al: disminución del dolor y la agitación en niños tras cirugía de oídos. Usan: 4IG y 7C – Usichenko et al: descenso del 32% de consumo de opiáceos en cirugía de artroplastia de cadera usando auriculopuntura (puntos: shen men, pulmón, tálamo y puntos de cadera) -Lin et al: demuestran que la aplicación de electroacupuntura a baja frecuencia y alta frecuencia, disminuye el consumo de mórfico en las primeras 24 h postoperatorias en un 43% y un 61%, respectivamente, en cirugía abdominal baja. -Kotani et al: en cirugía abdominal, ven que disminuye el DPO al utilizar puntos del canal de vejiga (18-26V) -Chen et al: encuentran beneficios en la estimulación del 36E o con TENS del dermatoma de piel de la incisión quirúrgica, en pacientes sometidas a histerectomía abdominal abierta No encuentran beneficios: -Holzer et al: no encuentran diferencias en la cirugía laparoscópica ginecológica -Deng et al: no encuentran mejoría de DPO en toracotomías -Gupta et al no encuentran mejoría de DPO en artroscopias de rodilla BIBLIOGRAFÍA

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Peilin Sun. Ed Elsevier.

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Una respuesta a “Acupuntura en el dolor agudo postoperatorio (Raquel García Álvarez)

  1. Mirta

    Quisiera información donde están.

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