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El Hipotiroidismo desde la visión de la Medicina China

RONA PENSO ESPINOZA

ÍNDICE

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico reciente de hipotiroidismo a consecuencia de probable tiroiditis autoinmne, presentaba síntomas clínicos de fatiga, mialgias y edemas, asociados a patología discal lumbar crónica severa.

Se inicia tratamiento con acupuntura usando protocolo para la Tiroiditis de Hashimoto,  empleado por diversos estudios de investigación que reportaban resultados favorables, se mantiene la misma pauta luego de hacer una evaluación energética completa y plantear el diagnóstico de déficit de Yang de Riñón y Bazo, ya que dichos resonadores tenían efecto beneficio para regular estas desarmonías, con evolución favorable de la clínica y normalización tanto de la función tiroidea como de los auto anticuerpos posterior a un ciclo de 10 sesiones.

El hipotiroidismo es una patología susceptible de ser tratada con acupuntura como lo evidencia este caso y estudios de investigación previos, mejorando no solo la sintomatología clínica del paciente sino sus alteraciones paraclínicas y actuando a nivel etiológico, al regular la respuesta autoinmune que produce la gran mayoría de los casos, cosa que no permite la terapéutica occidental habitual. Además permite en el mismo abordaje el tratamiento de otras manifestaciones patologías producto del mismo síndrome energético.

INTRODUCCIÓN

El hipotiroidismo es una enfermedad en la cual la glándula tiroides presenta una  disminución de la síntesis y secreción de sus hormonas (t3 y t4), casi siempre acompañado de un incremento compensatorio de la TSH por parte del hipotálamo (hipotiroidismo primario)1

Esta patología tiene una frecuencia alta que oscila según las series entre 0,6 y 7%, siendo mucho más frecuente en mujeres y aumentando progresivamente con la edad2.

La clínica de esta patología es muy variable e inespecífica derivada de la deficiente acción de las hormonas tiroideas a nivel de los distintos tejidos. Pudiendo presentarse síntomas como astenia, somnolencia, falta de concentración y de memoria, depresión, mialgias, bradicardia, intolerancia al frio, estreñimiento, aumento de peso, dislipemia, resistencia a la insulina y anemia entre otros3.

En cuanto a las causas de hipotiroidismo la principal causa conocida en el mundo es la autoinmne, representada en su mayor parte por la tiroiditis de Hashimoto, dejando un pequeño porcentaje a otras causas como la postquirúrgica y post-radiación  y las congénitas como atrofia e  hipotrofia tiroidea3.

En la época que vivimos, en la cual la mortalidad por diabetes e indirectamente por la obesidad es tan alta, se han hecho toda clase de estudios en relación con estas patologías, donde se ha logrado evidenciar la existencia de una asociación entre hipotiroidismo y síndrome metabólico4. Además se ha encontrado que la obesidad pudiera desencadenar por mecanismos distintos a la autoinmunidad, es decir sin auto-anticuerpos, un hipotiroidismo subclínico e incluso hipotiroidismo manifiesto.5

Es importante resaltar q recientemente se ha asociado el hipotiroidismo con incremento del riesgo cardiovascular independientemente de la existencia de otros factores de riesgo ya establecidos, que pueden coexistir en los pacientes hipotiroideos6, esto justifica el esfuerzo en hacer un tratamiento adecuado y precoz de esta patología que inicialmente no denotaba mayor relevancia7.

Sin embargo la clínica de fatiga y depresión del humor asociada al hipotiroidismo también ha sido considerada como indicación para tratamiento con terapia hormonal sustitutiva (levotiroxina) incluso en pacientes con hipotiroidismo subclínico8 , lo cual si tomamos en cuenta calidad de vida del paciente, es también un dato relevante a ser considerado. Por estas razones se ha detectado en países como Reino Unido un alto consumo de levotiroxina, que pese a ser un fármaco bastante seguro no es del todo inocuo2.

Si abordamos el hipotiroidismo desde la perspectiva de la medicina tradicional china, veremos que la literatura distingue varios síndromes como causas principales del mismo, sin embargo comparten similitudes en cuanto a  sus manifestaciones clínicas.

En primer lugar encontraríamos el déficit de Yang de Riñón que se caracteriza por astenia psíquica, impotencia, oliguria, edemas, ascitis, palpitaciones, respiración corta, tos, dolor lumbar y de rodillas, vértigos, hipoacusia, acufenos, mala memoria, cabello débil y frio en extremidades. Presenta una lengua con saburra blanca y fina y pulso débil, lento y profundo. Con una clínica similar pero asociando síntomas de déficit de yin renal como boca seca, orina amarilla, cefaleas, mareos, insomnio, sueños múltiples, pulso sumergido y débil estaría el insuficiencia de Jing de Riñón, el cual otros autores incluyen como causa del hipotiroidismo8.

Luego encontraríamos el déficit de Yang de Bazo, el cual algunos textos colocan asociado con el déficit de riñón como una consecuencia del mismo, mientras otros autores lo ponen como una entidad independiente causante de hipotiroidismo. Este déficit de Yang de Bazo se expresa con la siguiente clínica: anorexia, astenia, facie amarilla, nauseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento, lentitud, deseos de tumbarse, mala digestión, extremidades frías, dolor frio en epigastrio, hemorragias recurrentes (epistaxis, metrorragias, rectorragias, hematurias, equimosis), varices, prolapsos, ptosis, lengua grande, indentada, pálida con saburra blanca, granulosa. Pulso sumergido y lento8.

También entre los cuadros causantes de hipotiroidismo la medicina china cita el déficit de Yang de Corazón que se manifiesta con palpitaciones, vacio u opresión en el pecho, fatiga, palidez y cara sin brillo, transpiración espontanea, frío en extremidades, asma, somnolencia, lengua pálida y cianótica, con saburra blanca, resbaladiza delgada. Pulso filiforme e irregular9.

El déficit de Qi y de sangre general es otras de las bases fisiopatológicas consideradas como causa de hipotiroidismo, presentando cansancio y debilidad, pocos deseos de hablar. Lentitud, palpitaciones, tez marfil, heces sueltas, piel seca, amenorrea y frio en la extremidades, con una lengua pálida y un pulso agitado10.

Igualmente la insuficiencia de Yin de Hígado y Riñón pudiera corresponder a otra de las causa manifestándose con cansancio, sensación de calor en la tarde/noche, sudoración nocturna, dolor de espalda, mareos, acufenos, temblor de manos, uñas frágiles, visión borrosa y sequedad de garganta. La lengua sería roja y pelada y el pulso flotante y vacio11.

Por último encontramos un cuadro que en la medicina occidental correspondería al coma mixedematoso que en la medicina china se le cataloga como agotamiento del yang qi.en este se produce una fatiga extrema que progresa hasta la perdida de la conciencia, con hipotensión, hipotermia, respiración débil, lengua palida hipertrófica y pulso imperceptible8.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 48 años de edad natural y procedente de la localidad de ocupación auxiliar de enfermería, quien refiere que inicia su enfermedad actual hace aproximadamente una año cuando presenta fatiga fácil, decaimiento, mialgias y contracturas recurrentes posterior a mínimos esfuerzos, sensación de pesadez en rodillas y piernas y respiración corta, por lo cual acude a su médico de cabecera quien indica analíticas y refiere a endocrinología donde recientemente hacen diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune, concomitantemente presenta hace aproximadamente 12 años dolor lumbar de fuerte intensidad irradiación a pierna derecha asociado a parestesias e hipostesias a nivel distal, el dolor mejora con reposo, calor y presión y empeora con actividad física y la humedad, por lo cual ha limitado y adecuado sus actividades, se estudia y diagnostica de hernia discales (L3-L4, L4-L5 y L5-S1) hace 5 años, indicándole tratamiento quirúrgico que rechaza.

Presenta cefalea tensional desde la adolescencia, la cual aparece cada 3 meses aproximadamente y duran 3 días, mejora con la presión y la toma ibuprofeno y paracetamol. Niega otras patologías crónicas, consumo de medicamentos, hábitos tóxicos y alergias.

Refiere buen apetito, dieta rica en alimentos fríos y crudos, con posteriores digestiones pesadas, distención abdominal y deseos de calor en epigastrio, poco disfrute de los sabores. Poca sed y muy poco ingesta de agua. Defecaciones con heces blandas de forma intermitente. Polaquiuria, tenesmo e incontinencia de urgencia desde hace 2 años habiéndose descartado ITU. Niega leucorrea.

Menarquía 13 años, reglas regulares e indoloras hasta hace 1 año que presenta menopausia, II gestas I cesárea indicada por parto prolongado con sufrimiento fetal. I parto (2 hijos vivos y sanos 19 años y 13 años) niega antecedentes de infertilidad.

Refiere haber sido friolera toda la vida hasta hace 1 año aproximadamente que presentó menopausia con sofocos. Duerme bien 5 horas diarias aproximadamente, se siente cansada y le gustaría dormir más pero sus múltiples obligaciones domesticas no se lo permiten. Tiene problemas circulatorios con tendencia a edemas en miembros inferiores, varices y fragilidad capilar.

Tiene relaciones laborales y familiares armónicas. Se describe como una persona luchadora responsable y positiva. Aunque se preocupa demasiado por el bienestar de su familia, especialmente su hijo mayor que quiere hacerse bombero y sale mucho por las noches.

Examen físico: buen aspecto general sonriente, colaboradora al interrogatorio y amable. Sobrepeso IMC= 27. Tez pálida, lengua grande indentada, fisura en estomago, movilidad normal, tono pálido, saburra blanca y gruesa, saliva abundante. Pulso profundo, débil y fino predominantemente en 3 posición izquierda.

Laboratorios. Hemograma y química sin alteraciones TSH: 6,96; T4: 0,88 Ac anti-microsomales: Positivos, Ac anti-tiroglobulina: Negativo.

Se realiza diagnóstico de déficit de Yang Bazo y de Yang de Riñón de Yang de Riñón

Se inicia tratamiento con: 3, 4 y 14 DM, 4, 12 y 17 RM + 23V,9B  en tonificación y 40V y 30VB derecho. Se mantiene por 10 sesiones 1 semanal.

La paciente evoluciona satisfactoriamente con mejoría clínica del estado de ánimo, vitalidad y fatiga, menos mialgias y contracturas, también presenta disminución significativa del dolor lumbar, mayor capacidad para  actividades físicas, disminución de las parestesias e hipoestesia en pierna derecha. Pierde 2 kilos de peso. Mejoría de la incontinencia y polaquiuria. Mejoría de la fragilidad capilar y la pesadez de miembros inferiores. La lengua posterior al tratamiento sin indentación, rosada con saburra fina y el pulso intermedio, velocidad normal y de amplitud normal en todas las posiciones.

Se solicitan laboratorios nuevamente que reportan: TSH: 1,37;  T4: 1,2 Antimicrosomales y Antitiroglobulinas negativos. 

DISCUSIÓN

La paciente presentaba clara sintomatología de déficit de yang de riñón (decaimiento, dolor lumbar y de rodillas, friolerismo de larga evolución, tenesmo de urgencia y polaquiuria de causa no infecciosa, palidez en la cara, sensación de respiración corta) y también de insuficiencia de yang de bazo (fatiga, digestiones pesadas, distención abdominal postprandial, con deseos de calor en epigastrio, heces blandas, edemas, varices y fragilidad capilar); asociado a una lengua grande, indentada con saburra blanca y gruesa y el pulso profundo y débil predominantemente en riñón.

Sin embargo, el tratamiento se selecciona en función de la revisión de estudios previos que refieren una evolución favorable del hipotiroidismo con los puntos siguientes (RM 4, RM 12, RM 17, DM 4, DM 14 y V23), adicionalmente se asocian los puntos DM 3, VB 30 y V 40 dirigido a mejorar la sintomatología derivada de las hernias discales y finalmente se colocó el 9B como tonificador directo de este ZANG, que se evidenció se encontraba en insuficiencia.

Cuando ahondamos en la fisiopatología del hipotiroidismo enfocándolo desde la medicina tradicional china, vemos que los síndromes de insuficiencia de Yang de riñón, insuficiencia de yang de bazo y su conjunción son las causas más frecuentemente descritas en la bibliografía del tema. Lo cual no casualmente coincide con los diagnósticos planteados de antemano en nuestra paciente.

Una de las teorías propuestas de la visión de la medicina china sobre el hipotiroidismo es el déficit de yang, que Chen y colaboradores evidencian en un grupo de 109 pacientes con enfermedad tiroidea, donde encuentran que aquellos pacientes con hipotiroidismo presentaban déficit de yang mientras los que tenían hipertiroidismo presentaban déficit de yin, evidenciando también que mientras que los pacientes con déficit de yin presentaban disminución de las células T4ok+ los que tenían déficit de yang tenían estas células incrementadas, traduciéndose esto en que la habilidad de auto reacción de los linfocitos estaba disminuida e incrementada respectivamente, aunque en ambos se encontraban elevados los auto anticuerpos en suero12.

En la paciente del caso dado que se plantearon como diagnósticos déficit de Yang de y Riñón y de Yang de Bazo, y que el origen del Yang general del cuerpo es el Riñón y este se encontraba deficiente, se intuye que puede fácilmente haber déficit del Yang general.

Hu et al en 1993 publicaron los resultados de su estudio, en el cual trataron con moxibustión en los puntos 4 y 14 de DM, 23V y 4, 12 y 17 de RM a 71 pacientes con tiroiditis de Hashimoto, encontrando que posterior al tratamiento los pacientes presentaban un incremento de su función tiroidea con mejoría de los valores de T3 y T4 y disminución de la TSH hasta valores normales, pero además presentaron disminución de los T4ok+ que se encontraban elevados, acompañándose esto de disminución en la secreción de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales, por lo cual concluyen que la moxa además de ejercer un efecto benéfico sobre la función tiroidea también actúa regularizando la actividad autoinmune que genera la tiroiditis13.

Posteriormente Xia y colaboradores repiten esta experiencia con moxa indirecta sobre pasta de acónito utilizando los puntos 4DM, 14 DM y 23V alternativamente con 4, 12 y 14 RM dando además levotiroxina y al comparar la efectividad del tratamiento sobre la clínica y la función tiroidea con un grupo control, se evidenció que el grupo que recibió tratamiento con moxa presentaba una mejoría mayor estadísticamente significativa respecto al grupo control14.

Por otro lado como sabemos la causa más frecuente de hipotiroidismo es la autoinmune, específicamente la tiroiditis de Hashimoto, que en la medicina occidental a pesar de ser una patología autoinmune mediada por auto anticuerpos como muchas otras, no tiene un tratamiento establecido dirigido a frenar esta respuesta inmunológica anómala, por lo cual los pacientes portadores de la misma solo reciben tratamiento sustitutivo hormonal cuando posterior a repetidos episodios de ataque a la glándula, esta cae en insuficiencia y produce un hipotiroidismo manifiesto.

Este manejo aunque logra mejorar la clínica y prevenir ciertos riesgos asociados al hipotiroidismo condiciona al paciente a ser por el resto de su vida dependiente de esta medicación.

Sin embargo al enfocar al paciente bajo una óptica energética, y abordarlo con un tratamiento de medicina china, podemos modificar esta conducta y actuar directamente sobre la causa de la tiroiditis.

Maciocia ha dedicado un articulo recientemente a describir la visión china de las patologías autoinmunes y plantea que la respuesta inmune esta mediada por diversos factores como Wei Qi, Ying Qi, sangre, medula, riñones, Yuan Qi, JIng, y bazo estomago.

El Wei Qi es una manifestación yang del Qi y aunque se distribuya al cuerpo desde los pulmones (calentador superior) realmente tiene su origen en el calentador inferior, por lo cual se podría decir que deriva de los riñones. Sus alteraciones pueden conllevara a un sistema inmunológico deficiente, y se trataría a través de los siguientes puntos: P7, IG4, V12 y V1315.

El Ying Qi o energía nutricia se origina en el calentador medio, en donde ocurre la absorción y metabolismo de los alimentos, a través de ella se mantiene la esencia (Jing) y a su vez también forma una unidad funcional con el Wei Qi, ya que estos mantienen el espacio subcutáneo con la permeabilidad justa para permitir la expulsión adecuada de patógenos, e impedir que penetren a tejidos más profundos. La alteración del Ying Qi acarrea propensión a ataques de viento y se trata con RM12, E36, V20 y V2115.

De la sangre, aunque en la antigua china no se conocieran las funciones de los distintos componentes de la serie blanca, si se sabía que la misma tenía una importante influencia sobre la resistencia a la enfermedad y se justificaba por la estrecha relación entre ella y el Ying Qi. La misma se trata con los puntos V11 (mar superior de la sangre del Chong Mae), V17, RM4, R3, B6, E3615.

Los Riñones, se sabe que el yang de riñón es el origen del Wei Qi, ya que yang es movimiento y es este movimiento constante es lo que permitir resistir a la enfermedad, además los riñones también son responsables de almacenar la esencia y producir el Yuan Qi y la médula. Cuando hay alteraciones se usa V23 y RM415.

Médula ósea, es producida por Jing de Riñón y a su vez produce la sangre que como vimos anteriormente tiene una papel importante en cuanto a sistema inmune se refiere. Se trata con V11, VB39, V17 y V2315.

Yuan Qi emerge de los riñones y  da origen a los Zang , Fu y meridianos, también se describe como el Shen que protege contra los patógenos, por lo cual veremos que puede desencadenar un fuego yin, que es una de las causas asociadas a las enfermedades autoinmunes. Se trata a través de los puntos RM4, V23 y DM415.

Jing circula a través de los meridianos maravillosos por el espacio subcutáneo y por ello tiene funciones inherentes a la defensa del organismo de los patógenos invasores, al igual  que el déficit de Ying Qi su insuficiencia puede generar calor latente y ser causante de enfermedades autoinmunes y alérgicas. Se usan los siguientes puntos para su tratamiento: Abrir Du Mai: ID3 con V62, V23, Du4, Du14, abrir  Ren Mai: P7 con R6 y  Ren415.

Finalmente Bazo y Estomago se consideran importantes para el sistema inmune, puesto que participan en la formación tanto del Wei Qi como del Ying Qi15.

Maciocia refiere posteriormente en este articulo que las patologías autoinmunes pueden perfectamente ser abordadas y tratadas independientemente de su etiología, es decir sindrómicamente, ya que aunque las enfermedades autoinmunes tenga una etiología en común son tantas y tan dispares que no se pueden tatar todas de la misma forma, por ejemplo existen una gran parte de ellas que derivan de un calor latente o fuego yin, sin embargo en otras como la tiroiditis, en la cual nos enfocamos ahora, la raíz es un déficit de Yang de Riñón, Yang de Bazo y acumulo de flema16.

La enfermedad autoinmune es desde el punto de vista chino una patología compleja, insidiosa, que tiene su origen en un nivel profundo y que involucra también  la parte yin del sistema inmune como la medula ósea, Jing, riñones y el Ying Qi, a pesar de que aparentemente la función inmune es yang por su cualidad de movimiento constante de vigilia, todos los elementos humorales pertenecen a la sangre y al yin17.

Explica así mismo que la autoinmunidad de una forma general es causada por un déficit de Riñón que puede incluir tanto sus cualidades más Yin, más Yang o Jing, este déficit es el causante del calor latente anteriormente mencionado, ya que este se origina al entrar un patógeno sin producir síntomas agudos, debido a la incapacidad del Zheng Qi para reaccionar de alguna forma ante él,  sin embargo nunca debemos olvidar tratar la inflamación, lo cual no siempre implica drenar calor, como podemos observar en la patología que nos atañe, la tiroiditis de Hashimoto la cual presenta síntomas de frio asociados a la inflamación de la glándula16.

Es muy llamativo que tanto el tratamiento de sindrómico del hipotiroidismo (déficit de Yang de Riñón y Bazo) como el tratamiento etiológico (autoinmunidad) coinciden en un gran número de resonadores.

Podemos ver como clásicamente los puntos sugeridos para el tratamiento del déficit de Yang de Riñón son: DM4 (tonificador de la fuente de la energía original), RM4 (moviliza gran cantidad de Qi y Yang original), V23 (Shu de Riñón tonifica su Riñón), VB25 (Mu de Riñón tonifica su Qi) y B6 (ayuda a mejorar el deficiente manejo de los líquidos).

Así mismo los puntos usados más rutinariamente en presencia de un déficit de Yang de Bazo:RM12 (Mu de Estomago), V21 (Shu de Estomago), E36 (He mar de Estomago), V20 (Shu de Bazo), H13 (Mu de Bazo) que contribuyen a mejorar el QI de Estomago y Bazo respectivamente.

Si observamos las descripciones comentada anteriormente sobre las alteraciones autoinmunes dependientes de Ying Qi, Yuang Qi, Médula, Jing, Riñón y Bazo-Estomago encontraremos que se emplean prácticamente todos los puntos recomendados para el déficit de Yang de Riñón y Bazo, esto nos da una perspectiva de la facilidad de integración de la terapia con acupuntura para el manejo de patologías complejas que la medicina occidental no es capaz de abordar holísticamente.

Podemos también hacer una revisión de las causas psico-emocionales que producen una enfermedad autoinmune como la tiroiditis. En el año 1993 un artículo publicado en las actas de endocrinología refiere que, los traumas emocionales afectan de forma especial a la tiroides18. Pero ya desde la antigüedad en China el médico del emperador amarillo Ji Pa decía “Si las perturbaciones del psiquismo persisten, no se puede llevar a cabo ningún tratamiento, porque hay que tener el espíritu en paz, para que la energía defensiva funcione bien, por esto muchos los autores actualmente recomiendan en sus conductas terapéuticas iniciar el tratamiento de las patologías tiroideas, especialmente las autoinmunes enfocándose en la recuperación del centro, es decir identificar la causa de las emociones que puedan estar influyendo de manera negativa en el psiquismo del paciente y resolverlas, para luego completar el tratamiento abordando el síndrome diagnosticado19.

También podemos resaltar de los apuntes de nuestra tutora del máster (Dra. Naverán), la visión que le da a las enfermedades autoinmunes, en la cual la base es la pérdida de identidad y la ausencia de realización del proyecto de vida, lo cual acarrea conductas de auto-agresividad como: competitividad constante, stress, alarma, necesidad de autocontrol, agotamiento por falta de descanso, hostilidad, ambición de poder, impaciencia, desesperanza e impotencia. Estas conductas y pensamientos ocasionan un déficit en el reino del agua.

Así mismo la Dra. Naverán hace referencia en su exposición a hecho de que emociones como la tristeza (metal), miedo (agua) y obsesión (tierra) pueden producir una alteración del maestro corazón (fuego) quien al sobrecargarse de trabajo deja de trasmitir las ordenes del emperador (Shen) por lo cual se ve obligado a usurpar el lugar del mismo, apoyado por su acoplado el San Jiao quien como hemos mencionado anteriormente es responsable de la producción del Wei Qi en el Jiao inferior, alterándose el mismo y así la función inmune además de producir en el resto de los reinos una rebelión y ataque de estas entidades que se encuentran usurpando al emperador, siendo este el origen de la respuesta autoinmune.

El conocimiento de esta visión nos abre también la puerta para facilitar u orientar a nuestros pacientes el abordaje de este tema emocional desencadenante de su enfermedad, ya que sería de gran ayuda para acelerar y afianzar los resultados terapéuticos favorables que han sido demostrados en los estudios comentados previamente.

Por último hemos de hacer referencia al trabajo de Luzina et al. quienes trataron con acupuntura, auriculoterapia, craneopuntura y masaje con la técnica Gua Sha a un grupo de 27 pacientes con hipotiroidismo subclínico encontrando una mejoría de las manifestaciones clínicas y la calidad de vida así como la normalización de la TSH, planteando entonces que la acupuntura sería una alternativa al tratamiento del hipotiroidismo subclínico20. Este estudio nos permite observar como a diferencia del  manejo occidental del hipotiroidismo no existe un límite o valor en la TSH recomendado para iniciar un tratamiento de forma segura en estos pacientes, así como tampoco es necesario buscar parámetros de alto riesgo que justifiquen iniciar medicación con Levotiroxina, ya que la acupuntura al evaluar las alteraciones energéticas y sus consecuencias clínicas más que paraclínicas indica un tratamiento efectivo y apropiado sin introducir un riesgo asociado a la medicación.

La clínica de nuestra paciente como comentamos previamente encaja con las descripciones previas del síndrome de déficit de Yang de Riñón y Bazo, pero esto no solo explicaría la presencia del hipotiroidismo y la posible tiroiditis de Hashimoto sino que además podría explicar muchos otros síntomas como sus problemas de  polaquiuria y tenesmo, hernias discales, la retención de líquidos y edemas, así como las varices y fragilidad capilar, observándose mejoría clínica referida por la paciente en estos ámbitos posterior al tratamiento seleccionado.

Por otro lado observamos como la dieta y los hábitos de vida, con muy poco descanso pueden haber contribuido con la aparición de este síndrome de insuficiencia de de riñón y bazo, así como la constante preocupación que la paciente por su familia.

Hemos visto como en este caso con un reducido número de sesiones de acupuntura en los puntos propuesto por los autores previamente citados se ha producido una mejoría tanto clínica como paraclínica, sin embargo no se ha hecho un seguimiento a largo plazo posterior a las sesiones realizadas, lo cual podría orientarnos sobre la durabilidad de estos efectos beneficiosos de la acupuntura en estos pacientes.

Es interesante también hacer una comparación con las nuevas propuesta en donde se plantea que el hipotiroidismo está asociado a la obesidad, ya que se ha evidenciado en pacientes obesos que presentan mayores niveles de TSH y T3, alteración que es reversible con la pérdida de peso, así mismo se ha evidenciado que presentan un aumento de volumen medido mediante ecografía en la glándula tiroides en ausencia de patología autoinmune que lo justifique evidenciado mediante biopsia y auto anticuerpos en suero21.

Se han postulado hipótesis sobre la causa de esta asociación implicando a sustancias como la leptina entre otras proinflamatorias sintetizadas de forma exagerada en el tejido adiposo de los obesos, que pudieran activar el eje hipotálamo hipófisis, aumentando así la producción de TRH y TSH. Otra de las hipótesis habla de una posible resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroides, por lo cual aumentaría tanto la TSH como la síntesis de T322.

Desde la perspectiva china la obesidad en la gran mayoría de los casos es un síndrome de déficit de Qi de Bazo-estomago que afecta al riñón23, pudiendo llegar a  un déficit de Yang de Bazo que ocasiona acumulo de humedad que se estanca y convierte en flema24, otros autores describen que puede ser  la manifestación de un bloqueo del Qi y estancamiento de sangre que conduce a calor en estomago e intestino25.

Se proponen tratamientos usando los siguientes puntos: P6, E40, E21, R4, E36, E25, IG11. Otros con B15, RM3, RM9, RM7, RM12, H13, B18, B19, B5, B15, B6, TR2 y R926. Al respecto Abdi y colaboradores en el 2012 concluyen en su estudio realizado en 196 pacientes obesos tratados con acupuntura (E25, VB28, RM12, RM9, RM4, B6, IG11, E40 y B9) que este tratamiento es eficaz asociado a dieta para reducir peso así como para disminuir los factores de riesgo asociados a la obesidad como la dislipemia y la elevación de PCR, efectos que se mantienen en el tiempo luego de la terapia, sugiriendo además que la acupuntura ejerce su efecto a través de la interacción del sistema nervioso autónomo y el sistema inmune27.

Analizando estos datos nos podemos dar cuenta que la medicina china hace miles de años fue capaz de integrar en un diagnósticos sindrómico una cantidad de patologías occidentales aparentemente dispares, pero que se han venido asociando con el avance de la ciencia y el conocimiento de la biología molecular.

Así podemos observar que estos planteamientos relativamente recientes de la asociación de la obesidad y el hipotiroidismo son perfectamente reconocidos por la medicina china milenaria al pode ser causados ambos dentro de lo que corresponde a un déficit de Yang de Bazo. Por ello es válido acotar que sus tratamientos con acupuntura emplean resonadores en común como  RM12 y RM4.

El mismo ejercicio aplicado a distintas pautas de tratamiento para las enfermedades autoinmunes y la obesidad nos muestra que igualmente existen varios resonadores en común empleados con buenos resultados para ambas  (RM4, RM 6, RM12, B6 y E36).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se concluye que el hipotiroidismo es una enfermedad frecuente y relevante tanto desde el punto de vista de riesgo vital, como de calidad de vida, por lo cual debe ser tratada de forma precoz.

La acupuntura es una herramienta útil para el manejo de los pacientes con hipotiroidismo, ya que logra mejorar síntomas, paraclínicos y control de la etiología en caso de ser tiroiditis autoinmune.

Se recomienda realizar estudios prospectivos con grupos amplios, para dilucidar el tiempo requerido de tratamiento y el mantenimiento de los efectos de la terapia con acupuntura a largo plazo.

 

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Acupuntura para el tratamiento de los sofocos en la menopausia

DAVID STOLLE DUEÑAS

INTRODUCCION

El aumento progresivo de la esperanza de vida da lugar a un aumento del número de años bajo los efectos de la menopausia. Esto ha generado una verdadera alerta mundial en relación con los problemas de salud pública de la población mayor de 50 años y, en particular, de las mujeres. Se estima que para el año 2030 habrá en el mundo alrededor de 1200 millones de mujeres mayores de 50 años, es decir, casi tres veces la cifra actual.

Según la Organización Mundial de la Salud, la menopausia es el cese permanente de las menstruaciones debido a la pérdida de la actividad folicular y ovárica. Se presenta a una edad promedio de 51.3 años, si bien un pequeño porcentaje, alrededor del 4%, ocurre antes de los 40 años. La menopausia temprana puede obedecer a diversas causas, que incluyen trastornos autoinmunes, exposición a radiación o quimioterapia, o distintos procedimientos quirúrgicos, entre ellos la histerectomía. El hábito tabáquico parece ser  el único factor externo capaz de acelerar su aparición.

Aproximadamente el 40% de las mujeres adultas acuden a la consulta del médico para aliviar ciertos síntomas como: bochornos, sudores nocturnos, sequedad vaginal y trastornos del sueño. La mayoría de los protocolos médicos apoyan el uso de la hormonoterapia para el tratamiento de los sofocos,   sin embargo hay que tener en cuenta los numerosos estudios como El Nurse ´Health Study (NHS) de 1991,  el HERS I en 1998, el  HERS II en julio de 2002 y el estudio WHI  que pusieron de manifiesto los riesgos de la terapia hormonal sustitutiva y que conducen a los profesionales de la salud y a sus pacientes a considerar otras alternativas terapéuticas.

Muchos de los  millones de mujeres que llegarán a la menopausia en la década próxima encontrarán un conjunto cada vez mayor de terapias alternativas para aliviar sus síntomas. Las investigaciones (3) indican que 42% de los adultos estadounidenses recurrieron a la medicina alternativa el año pasado (2). De hecho cada año los Institutos Nacionales de Salud invierten  una ingente cantidad de dinero en  en la investigación sobre terapias alternativas. (2)

MARCO TEORICO OCCIDENTAL

CAMBIOS HORMONALES EN LA MENOPAUSIA

Durante la transición temprana a la menopausia, los niveles de estrógenos son generalmente normales, o incluso un poco elevados, los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH) empiezan a incrementarse aun dentro del rango normal, con el progreso de la transición menopáusica, los niveles hormonales son variables pero los niveles de estrógenos disminuyen considerablemente y los niveles de FSH se incrementan francamente. Después de la menopausia ya no ocurre la ovulación. Los ovarios no producen estradiol ni progesterona pero continúa la producción de testosterona. Una pequeña cantidad de estrógenos es producida por el metabolismo de los esteroides suprarrenales a estradiol en el tejido adiposo periférico. (1)

Fuente N Engl J Med 355; 22. November 30, 2006

Los cambios en la producción y el metabolismo de las hormonas ocurren de manera gradual durante la transición a la menopausia, después de casi cuatro decenios de producción cíclica de estrógenos y progesterona por los ovarios, estos órganos disminuyen su producción y por último interrumpen toda actividad cíclica.

El cese de la función ovárica es un proceso endocrino establecido genéticamente. El envejecimiento ovárico incluye tanto el cese de la función reproductiva como la producción de estrógenos, progesterona, andrógenos e inhibina afectando la retroalimentación hipotálamo-hipofisaria. La reducción de los esteroides sexuales ocasiona signos y síntomas, cambios en los tejidos estrógeno-dependientes y efectos metabólicos, hematológicos y cardiovasculares. La disminución de las hormonas ováricas modifica el eje hipotálamo-hipofisario.

Tradicionalmente se considera que la elevación de FSH es el indicador más específico de la menopausia y se considera la cifra de 30 UI/L como el límite para señalar la pérdida de la función ovárica. (4)

En el momento de la menopausia la secreción ovárica de estrógenos se vuelve insignificante. Aunque todas las mujeres siguen teniendo concentraciones perceptibles de estradiol y estrona circulantes durante sus vidas. La respuesta a esta paradoja  se encuentra en la capacidad de los tejidos periféricos,  que transforman los andrógenos suprarrenales y ováricos en estradiol.

Antes de la menopausia las concentraciones de estradiol varían entre 50 y 300

pg/ml, después de la menopausia cuando la secreción de estrógenos es insignificante las concentraciones de estradiol como de estrona pueden llegar a 100 pg/ml. En su mayor parte estos estrógenos se deben a la conversión periférica (aromatización) de androstenediona, andrógeno producido primordialmente por la glándula suprarrenal lo mismo que por el ovario después de la menopausia. (4)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Durante la transición a la menopausia las mujeres comúnmente presentan una variedad de síntomas, incluyendo síntomas vasomotores (bochornos y sudoración nocturna), síntomas vaginales, incontinencia urinaria, dificultad para dormir, disfunción sexual, depresión, ansiedad, estado de ánimo lábil, pérdida de memoria, fatiga, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, y aumento de peso. Sin embargo, en estudios longitudinales, después de homogenizar ciertos factores, sólo los síntomas vasomotores, vaginales, y problemas de sueño se asocian con la transición a la menopausia.

Síntomas vasomotores

El sofoco es una repentina sensación de calor que generalmente es más intenso en la cara, el cuello y el pecho. Su duración es variable pero el promedio se situa alrededor de 4 minutos. A menudo se acompañada de sudoración profusa que suele ir seguida de un escalofrío. La prevalencia del sofoco es máxima en la transición a la menopausia tardía, y ocurre aproximadamente en el 65% de las mujeres, siendo en la mayoría de ellas un síntoma transitorio. Del 30% al 50% de las mujeres mejoran de ésta sintomatología en los primeros meses,  y estos se resuelven por completo en 4  o 5 años en el  85%-90%. Sin embargo, por razones poco claras, el 10 a 15% de las mujeres siguen teniendo sofocos por muchos años después de la menopausia.

Diversos estudios observacionales muestran de manera consistente una asociación causal entre los síntomas vasomotores y la disminución de estrógenos; el insomnio, la cefalea y los mareos no han mostrado una asociación causal con la disminución de estrógenos, aunque pueden estar presentes en mujeres con síntomas vasomotores intensos. El tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos sigue siendo indicación primaria para la  terapia hormonal sustitutiva (THS).

FISIOPATOLOGIA DE LOS SOFOCOS

El control de la temperatura corporal, que integra los diferentes mecanismos de producción y pérdida de calor con sus correspondientes procesos físicos y químicos, es una función del hipotálamo. En concreto, en la región preóptica del hipotálamo anterior se ha situado al centro que regula el exceso de calor y en el hipotálamo posterior al centro de mantenimiento del calor que regula el exceso de frío y la pérdida de calor.

Cuando se calienta el área preóptica, el organismo comienza de inmediato a sudar profusamente y al mismo tiempo se produce una vasodilatación en la piel de todo el cuerpo. En consecuencia, hay una reacción inmediata que causa pérdida de calor y ayuda al organismo a recuperar su temperatura normal

El mecanismo preciso fisiológico que produce el sofoco, aún no está del todo aclarado. Fisopatologicamente es conocido que los sofocos aparecen con el descenso hormonal de la menopausia sin embargo el estrógeno solo no representa la única causa, ya que sus niveles plasmáticos y urinarios no se diferencian significativamente entre las mujeres sintomáticas y las asintomáticas. (5)

Una de las principales hipótesis sugiere que  los cambios fisiopatológicos que se producen durante la transición a la menopausia, producen un descenso del umbral de termorregulación en la región preóptica del hipotálamo anterior. Este cambio en el set point es el responsable de grandes incrementos del flujo cutáneo durante el aumento de la temperatura ambiente. Esta hipótesis explicaría que un normal e insignificante aumento de la temperatura corporal provocaría como respuesta una pérdida de calor, o lo que llamamos sofoco. (Freedman, 2005; Sturdee, 2008). (6)

Las alteraciones en las hormonas sexuales durante la transición a la menopausia producen cambios neuroquímicos (Shanafelt et al., 2002). Se ha sugerido que la concentración de endorfinas y serotonina en el hipotálamo disminuye al disminuir las concentraciones de estrógenos (Sturdee, 2008). La reducción de los niveles de endorfina y especialmente de  serotonina aumentan la liberación de noradrenalina, y ésto puede causar una disminución en el umbral o set point del centro  termorregulador del hipotálamo y provocar una

pérdida de calor inadecuado. (Casperand yenes, 1985; Freedman et al., 1995; Freedman y Krell, 1999; Sturdee, 2008). Según esta hipótesis, puede esperarse  que cualquier intervención que incremente los niveles de estrógenos, de endorfinas y de serotonina o que produzca un descenso de los niveles de noradrenalina pueda ser útil para reducir los sofocos. (6)

Por último sabemos que ésta pérdida de calor se consigue mediante la vasodilatación y sudoración, y éstas reacciones pueden ser mediadas por un potente vasodilatador, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (Wyon et al., 1995).  Un estudio mostró que las mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores habían aumentado la excreción urinaria de CGRP (Wyon et al., 1998). (6)

TRATAMIENTO

PREVENCION Y MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA

Se ha mostrado una asociación entre determinados factores de riesgo y la frecuencia y/o intensidad de los síntomas vasomotores. Algunos de los factores (raza, ooforectomía, menopausia quirúrgica y el padecer una enfermedad crónica) no son modificables, mientras otros como la obesidad, el tabaco, ejercicio físico y agentes físicos son susceptibles de ser modificados.

El ejercicio físico, la pérdida de peso y el evitar el consumo de tabaco, podrían ser opciones beneficiosas en la prevención y tratamiento de los síntomas vasomotores.La ingesta de bebidas frías y evitar comidas picantes, café, alcohol y situaciones de calor, podrían aliviar los síntomas vasomotores en algunas mujeres.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS). 

La THR busca restablecer el ambiente hormonal que ha disminuido o se ha perdido con la finalidad de aminorar o evitar las consecuencias inmediatas, mediatas y tardías propias del climaterio. Hay múltiples tipos de THR que pueden basarse en estrógenos, progestágenos o en combinaciones de ambos.

El papel de la terapia hormonal en la menopausia ha ido cambiando a lo largo de los años en función de los distintos estudios que se han ido realizando.

Anteriormente se consideraba que la THR con estrógenos solos o combinados con progestágenos para tratar los síntomas en la peri y postmenopausia ofrecían más beneficios que riesgos. Lo anterior se basó en estudios clínicos epidemiológicos y observacionales que mostraban reducción del riesgo de cardiopatía coronaria. Recientemente los estudios aleatorizados y monitorizados como el estudio HERS, el ERAS y la Iniciativa para la salud de las mujeres (WHI) llevaron a re-evaluar la THR.

El estudio HERS no mostró reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad coronaria establecida y en tratamiento con estrógenos y medroxiprogesterona . Por otra parte el estudio ERAS evaluó a mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria demostrada angiográficamente y ni los estrógenos sólos,  ni combinados con progestina afectaron la progresión de la ateroesclerosis coronaria.

La utilización de TH cambió radicalmente al publicarse los datos del estudio HERS y de la rama de estrógenos con progestágenos de la Women´s Health Initiative (WHI), en los cuales no se comprobaron los beneficios cardiovasculares y sí un aumento del riesgo (aumento del cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente vascular cerebral y embolia pulmonar).

La indicación preventiva fue abandonada y su uso quedó limitado al alivio de los síntomas menopáusicos; en muchos casos, la respuesta de médicos y pacientes fue la interrupción de toda forma de TH. Las posiciones se han moderado pero, por el momento, la TH se indica sólo con fines terapéuticos, mientras que ha crecido el interés en las intervenciones dirigidas a modificar el estilo de vida.

Líneas generales de la THS.

Los diversos estudios  han puesto de  manifiesto los riesgos y beneficios de este tipo de terapias, la gran mayoría de las guías clínicas recomiendan tener una serie de precauciones:

  • - Los estrógenos con o sin progestágenos son efectivos y continúan siendo apropiados en el tratamiento de los síntomas vasomotores intensos que afecten la calidad de vida de la mujer post menopáusica.
  • - En mujeres con útero y con síntomas vasomotores se deben añadir progestágenos al TH con estrógenos.
  • - El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en el tratamiento de los síntomas vasomotores. No se recomienda el tratamiento a medio-largo plazo, debido al aumento de riesgo de cáncer de mama.
  • - Los estrógenos vaginales a dosis bajas en sus diversas formas de administración son altamente efectivos y están indicados en el tratamiento de los síntomas vaginales.
  • - No se recomienda el TH a medio-largo plazo, debido a los potenciales riesgos asociado, y/o a la ausencia de beneficios (tromboembolismo, cardiovascular, ACV, cáncer de mama, deterioro cognitivo, demencia, alteraciones de la vesícula biliar, cáncer de ovario y de endometrio).
  • - La TH no está indicada para la prevención de la enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo, demencia y/o cáncer de colon Cuando se decide iniciar THS se recomienda dosis mínimas efectivas, duración de tratamiento a corto plazo (menor de 5 años) y de preferencia iniciarlos en la post menopausia precoz.
  • - Valoración individualizada en aquellos casos de menopausia precoz ya sea espontanea o iatrogénica, en aquellas que han recibido previamente THS, así como en las que se encuentras en la post menopausia tardía.
  • - El balance riesgo-beneficio no puede generalizarse, sino que debe partir de una evaluación individual, considerando los diversos factores en cada paciente.

TERAPIAS NO HORMONALES

No existen estudios consistentes acerca del uso de estos fármacos, un número importante de ellos se ha realizado en mujeres con cáncer de mama y se desconoce si son extrapolables a la población general, además no están exentos de efectos secundarios.

Veralipride. El único fármaco de este grupo aprobado para manejo alternativo de síntomas vasomotores. Se relaciona con el aumento de los niveles de prolactina (mastalgia, tensión mamaria, galactorrea y molestias gastrointestinales).

Clonidina. Se ha mostrado eficaz en ECA controlados con placebo realizado en mujeres con historia de cáncer de mama. Efectos adversos: se han descrito sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia, mareo, fatiga o náuseas.

Metildopa. Efectos adversos atribuibles a la metildopa se han descrito fatiga, debilidad, mareo, náuseas, somnolencia y sequedad de boca.

Gabapentina. Diversos estudios sugieren que la gabapentina podría disminuir los sofocos en mujeres con cáncer de mama y en tratamiento con tamoxifeno.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

La mayor parte de las revisiones así como de  guías clínicas occidentales como la de la SEGO (7) no las recomiendan en el tratamiento de los síntomas vasomotores basándose en su escasa efectividad, sin embargo cada vez son más las mujeres que optan por ellas debido a la falta de una terapia occidental eficaz y alternativa en la lucha contra los sofocos. Aquí es donde juega un papel importante los tratamientos alternativos como la acupuntura como veremos en ésta segunda parte del trabajo.

Algunas de las más utilizadas podrían ser:

-Fitoestrógenos

-Vitamina E. 

-Medicamentos homeopáticos. 

-Hierbas medicinales como la cimicífuga racemosa (Black cohosh) y sauzgatillo (Vitex agnus castus), el dong quai (Angelica sinensis), el aceite de onagra (Evening primrose oil), el ginseng (Panax ginseng), el kava (Piper methysticum), las hierbas medicinales chinas, el ñame silvestre (Dioscorea villosa o wild yam), raíz de regaliz, la salvia, la zarzaparrilla, la flor de la pasión, el ginkgo biloba y la raíz de valeriana.

- Acupuntura y la magnetoterapia.

-Técnicas de respiración rítmica. 

MARCO TEORICO ORIENTAL

DEFINICION

La acupuntura surgió en China hace aproximadamente 2000 años y evolucionó de acuerdo con las culturas y los contextos. A lo largo del tiempo, los acupunturistas han interpretado esta metodología según la visión propia de su entorno. Entre las explicaciones tradicionales se hallan el concepto del Ying y el Yang, la circulación del qi y la existencia de meridianos.

La Medicina Tradicional China considera que la menopausia es una entidad cuyos síntomas corresponden principalmente a la deficiencia de Yin Yang o doble deficiencia de Riñón, la deficiencia de Yin de Hígado y la desarmonía entre el Corazón y el Riñón.

La  Medicina China explica la Menopausia como una declinación esperada del Qi del Riñón así como una deficiencia del Tian gui en los canales Chong y Ren. Esta ruptura en el balance de Yin y Yang trae consigo disturbios de Qi y Xue en el cuerpo y son el resultado ó la causa de los síntomas (11).

Existe sin embargo otra vertiente, la denominada acupuntura médica occidental o acupuntura biomédica que se basa en la información científica.

Acupuntura biomédica.

La acupuntura biomédica es una adaptación de la acupuntura tradicional china que  intenta explicar los efectos de la punción a través de teorías médicas fisiológicas, anatómicas y patológicas establecidas (White and Med, 2009).

Los conceptos tradicionales de Yin, Yang y Qi no son considerados y la acupuntura biomédica  ve plausible integrarse como cuidado de la salud basado en la ciencia. Esta acupuntura biomédica o acupuntura médica occidental es ya de uso generalizado en el mundo Occidental. Al no existir  una explicación para los conceptos tradicionales, se propuso que la acupuntura es una forma de estimulación neurofisiológica. Así, cada punción tiene efectos locales mediados por reflejos locales axonales antidrómicos, que estimulan la liberación de péptidos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), e incrementan el flujo sanguíneo local, y efectos reflejos que involucran la secreción de opioides y serotonina en el sistema nervioso central. En este abordaje científico y moderno, los puntos se eligen sobre la base de sus efectos neurofisiológicos. Sin embargo, no todos los efectos de la acupuntura han podido explicarse

Los procesos fisiológicos implicados en la tratamiento con acupuntura no son  completamente conocidos , pero existen factores importantes que pueden producir cambios en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (Knardahl et al., 1998; Loaiza et al., 2002; Wang et al., 2002),  hormonas como el cortisol (Kotani et al., 2001; Sato et al., 1996) y oxitocina (Carlsson, 2002; Pak et al., 2000), neuropéptidos como la ß-endorfina (Andersson y Lundeberg, 1995) y la serotonina (Cheng y Pomeranz, 1981; Goodnick et al., 2000), citoquinas (Bonta, 2002; Hijo et al., 2002; Xu et al., 2002) y alteraciones en la red de comunicación del colágeno (Langevin y Vaillancourt, 1999; Langevin et al., 2002). La acupuntura probablemente afecta a la actividad de la  serotonina y  noradrenalina en el sistema nervioso central (Han, 2004;Yano et al., 2004), y por lo tanto tiene el potencial para influir en el centro termorregulatorio haciéndolo mas estable(Wyon et al., 1995). Un cambio en  la concentración de beta-endorfina también puede afectar la excreción CGRP. Un estudio demostró que los niveles de CGRP disminuían en orina 24 horas después de la terapia con acupuntura en mujeres con sofocos (Wyon et al., 1995).

SÍNTOMAS VASOMOTORES EN LA MTCH.

La explicación de los sofocos y otros síntomas menopáusicos, es vago, en el contexto de la medicina oriental. En la medicina China, los sofocos son el resultado del deterioro del yin del Hígado, la deficiencia de sangre del Corazón y la deficiencia de Riñón, en donde la deficiencia de agua produce un exceso de fuego, alterando el control del yin y liberando los síntomas asociados a la menopausia.

ETIOLOGIA.

Alrededor de los 50 años el Ren Mai y el Chong Mai se atrofian, las menstruaciones se hacen más irregulares y la esterilidad comienza a hacerse más manifiesta. Esto supone una falta de flujo sanguíneo a los órganos reproductores y un déficit de energía Yin como consecuencia del declive del Riñón y por lo tanto el Yang de Riñón se hace más manifiesto. Un declive en el riñón influye sobre el hígado, en especial un declive de yin, por lo que se afecta el Yin de Hígado y crea una hiperactividad de Yang de Hígado y/ó Corazón.

Se ven afectadas las relaciones con el Bazo y se hace más manifiesto el dominio de este sobre el Riñón. Si el yang es débil, el fuego del Mingmen es deficiente y aumenta el Yin de Riñón. El enfoque principal está dado por afectaciones de la energía esencial en donde se encuentran involucrados todos los sistemas y como consecuencia, los síntomas pueden dar como resultado varios síndromes:

  • ¬ Deficiencia de Yin ó Yang de Riñón.
  • ¬ Deficiencia de yin de Hígado.
  • ¬ Desarmonía entre corazón y riñón (10).

FISIOPATOLOGIA.

El síndrome climatérico se trata de un conjunto de signos y síntomas, concentrado en la disfunción de los nervios vegetativos motivada por la declinación funcional del sistema endocrino, particularmente del ovario y las gónadas, tiene lugar entre la transición de la edad mediana a la vejez .Esta afección se desarrolla con lentitud y según la medicina tradicional china, considera que esta entidad corresponde predominantemente a los síntomas, que incluyen a los síndromes arriba mencionados (10). 

  • ¬ SÍNDROME DE DEFICIENCIA DE YIN DE RIÑÓN.

El Riñón se denomina” la Raíz del Cielo Anterior” porque almacena la esencia. El Riñón está casi siempre implicado en las patologías crónicas, es también la Raíz de todos los órganos, pues el Yin del Riñón es la base del Yin de Hígado y Corazón, mientras que el Yang de Riñón es la base del Yang de Bazo y de Pulmón. Así pues, la mayor parte de las patologías crónicas se traducirán también por un desequilibrio, ya sea una insuficiencia de Yin o de Yang. Este síndrome se caracteriza por una insuficiencia de Yin, pero también de la esencia del Riñón. Cuando el Yin es insuficiente, no llega a producirse suficiente médula para llenar el cerebro, de ahí los mareos, acufenos, vértigo y pérdida de memoria, que conduce también a una insuficiencia de líquidos orgánicos con sequedad de boca por la noche, sed, estreñimiento y orina poco abundante y colúrica, también se presenta la aparición de un calor por insuficiencia de Riñón, con calor en los cinco corazones, transpiración nocturna, lengua roja y pulso rápido, así como dolores lumbares y óseos que se producen porque la esencia del Riñón no nutre los huesos.

CUADRO CLÍNICO.

Mareos, acufenos, vértigo, mala memoria, sordera, transpiración nocturna, boca seca por la noche, calor en los cinco Corazones, sed, dolor lumbar, dolor óseo, estreñimiento, orina poco abundante y obscura.

- Lengua: roja, agrietada y sin saburra.

- Pulso: vacío y rápido

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO: Nutrir el Yin de Riñón.

- Puntos: Guanyuan (RM 4), Taixi (R3), Zhaohai (R6), Yingu (R10), Zhubin (R9), Sanyinjiao (B6), Huiyin (RM1).

- Método: Tonificación sin moxa (9).

  • ¬ SÍNDROME DE DEFICIENCIA DE YANG Y ENERGÍA DE RIÑÓN.

La menopausia se debe en parte a la disminución de ciclos anovulatorios y a la disminución en la producción de progesterona y estrógenos, la progesterona se considera una hormona Yang, las deficiencias de Yang se inician principalmente en el Riñón. El eje límbico, hipotálamo hipofisario pertenece a la función Riñón. La disminución lenta y progresiva de la progesterona se manifiesta por datos clínicos que la medicina tradicional china identifica como deficiencia de Yang, que inicialmente es de Riñón, paulatinamente involucra al bazo y puede en casos más graves afectar al corazón.

CUADRO CLÍNICO.

Dolor en rodillas, poliuria matutina, extremidades frías (dedos manos y pies) así como de orejas, nariz, etc. Disminución de la resistencia al frío, mal manejo de líquidos (edema), disminución de la libido y/o calidad orgásmica, disminución de la función eros-zhi encaminada hacia la búsqueda del placer.

- Lengua: obesa, pálida y muy lubricada.

- Pulso: Profundo y débil.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO.

Calentar el Yang, incrementar la energía, avivar la sangre y romper el estancamiento sanguíneo.

- Puntos: Senshu (V23), Geshu (V17), Ganshu (V18), Pishu (V20), Xinshu (V15), Feishu (V13), Fuliu (R7), Hegu (IG4), Zusanli (E36),Sanyinjiao (B6), Guanyuan (RM4), Zhongwan (RM12), Taichong (H3), Xuehai (B10) (23).

  • ¬ SÍNDROME DE INSUFICIENCIA DE YIN DE HÍGADO Y RIÑÓN.

Este síndrome incluye signos y síntomas que se encuentran tanto en la insuficiencia de Yin de Hígado y de Riñón, entendiendo que la insuficiencia de Yin de Hígado incluye la insuficiencia de sangre de Hígado.

Los ojos secos son un síntoma de la insuficiencia de Yin de Hígado ya que este Yin da la lubricación de los mismos, la tez cetrina, el sueño perturbado por ensueños, parestesias, visión borrosa, menstruación poco abundante o amenorrea son todos síntomas de insuficiencia de sangre de Hígado. Las cefaleas son también debidas a una insuficiencia de sangre de Hígado y están localizadas a nivel del occipucio ó del vertex, la esterilidad en la mujer será

debida a que el útero no es nutrido por la sangre de Hígado y la concepción es difícil, el pulso será flotante o rugoso por la insuficiencia de sangre.

CUADRO CLINICO.

Tez cetrina, cefaleas a nivel occipital o del vértex, insomnio, sueño perturbado por ensueños, parestesias de miembros, rubor malar, mareos, ojos secos, visión borrosa, accesos de cólera, dolor lumbar, garganta seca, acufenos, transpiración nocturna, calor en cinco corazones, heces secas difíciles de expulsar, menstruaciones poco abundantes o amenorrea o retrasos en el ciclo menstrual y esterilidad.

- Lengua: roja pelada y fisurada.

-  Pulso: flotante vacío o rugoso.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO. Nutrir el Yin de Hígado y la insuficiencia de sangre.

- Puntos: Taixi (R3), Zhaohai (R6), Ququan (H8), Guanyuan (RM4), Shenshu (V23), Pishu (V20), Geshu (V17), Ganshu (V18),Tianzhu (V10) y Baihui (DM 20).

-Método: Tonificación

  • ¬ SÍNDROME DE DESARMONÍA RIÑÓN-CORAZÓN.

Es un síndrome que se caracteriza por una insuficiencia de Yin de Riñón que no llega a nutrir al Yin de Corazón el cual se vuelve también insuficiente esto conduce al ascenso de fuego por insuficiencia de corazón, según la teoría de los 5 elementos esto corresponde a que el agua no puede subir a nutrir y refrescar al fuego.

Desde el punto de vista psíquico, la esencia es la base de la Mente, si la esencia es insuficiente, la mente sufre. El Fuego por insuficiencia se eleva en el Corazón y provoca agitación mental, insomnio (despertando varias veces a lo largo de la noche), palpitaciones y la punta de la lengua roja.

CUADRO CLINICO.

Palpitaciones, agitación mental, insomnio, mala memoria, vértigos, acufenos, sordera, dolor lumbar, fiebre o sensación de calor por la tarde, transpiración nocturna, orina poco abundante y oscura.

- Lengua: roja y pelada, punta roja, hay una fisura central que llega hasta la punta.

- Pulso: flotante, vacío.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO. Nutrir el Yin de Riñón y de Corazón, aclarar el Calor por insuficiencia de Corazón.

- Puntos: Shenmen (C 7), Yinxi (C6), Tongli (C5), Yingtang punto extra, Xinshu (V15), Jiuwei (RM 14), Shenting (DM 24), Taixi (R 3) Yingu (R10), Zhubin (R 9), Guanyuan (RM 4), Neiguan (PC6), Sanyinjiao (B6).

-Método: tonificar los puntos destinados a nutrir el Yin R3,9 y 10, RM(4) y B(6),

dispersión de los puntos destinados a aclarar el calor por insuficiencia de corazón C 5,6 y 7,PC( 6), regular los demás puntos Yingtang, , VB (13),DM (24) (9).

EVIDENCIA CIENTIFICA DE LA ACUPUNTURA

Son numerosos los estudios que nos encontramos al realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de internet sobre acupuntura en el tratamiento de los sofocos, sin embargo la inmensa mayoría o por lo menos los más valiosos metodológicamente se encuentran en las revisiones sistemáticas  que a continuación resumimos.

Hasta el 2008 identificamos cinco revisiones (Carpenter 2005, Kang 2002, Kronenberg 2002, Nelson 2005, White 2003), de las cuales excluimos tres (Kang 2002, Kronenberg 2002, White 2003) porque analizaban artículos que están incluidos en las dos revisiones que se describen. Las revisiones incluidas identificaban cuatro ECA (Nelson 2005) y cinco ECA (Carpenter 2005). Carpenter incluyó los cuatro trabajos de Nelson, pero presentó los de los datos de los ensayos de forma más pobre.

 En estas dos revisiones sistemáticas de Nelson (27) (2005) y Carpenter (2005)  sobre acupuntura y síntomas del climaterio los autores concluyen que no hay suficiente evidencia que respalde el uso de acupuntura en el tratamiento sintomático de la menopausia. Sin embargo refieren gran variabilidad en las intervenciones, en las medidas de resultados y que se trata de  ensayos de corta duración. Los resultados son poco consistentes entre sí. Nelson en el  2005 incluyó cuatro ensayos (Sandberg 2002, Cohen 2003, Wyon 1995, Wyon 2004). Carpenter en el  2005  incluye los mismos estudios que Nelson  más un quinto ensayo (Ping 1998). Todos los ensayos son de baja calidad metodológica.

- Cohen 2003, (n=17) evaluó la acupuntura comparada con acupuntura tónica general por nueve semanas y tres semanas más de seguimiento. Observó una mejoría del 30% de los sofocos y una mejoría del sueño en el grupo tratamiento (análisis intragrupo) así mismo hubo mejoría del estado anímico en los dos grupos. No hubo diferencias entre los grupos.

- Ping 1998 (n=56) evaluó la acupuntura frente a estriol por tres semanas y luego vitamina B6 y diazepam; ambos grupos mejoraron, aunque la mejoría fue mayor en el grupo acupuntura.

- Sandberg 2002 (n=30) evaluó electroacupuntura frente a acupuntura superficial por 24 semanas. La electroacupuntura mejoró el estado anímico a las 12 semanas (p<0,05) y 24 semanas (p<0,01) comparado con la acupuntura superficial. En los síntomas climatéricos y en la valoración subjetiva de los síntomas no hubo diferencias entre los grupos.

- Wyon 1995 (n=21) evaluó electroacupuntura frente a acupuntura superficial por ocho semanas. Ambos grupos mejoraron los sofocos (>50% de reducción) pero no hubo diferencias entre los grupos en ninguna de las variables medidas.

-Wyon 2004 (n=45) evaluó electroacupuntura comparada con acupuntura superficial comparada con estrógenos conjugados por 12 semanas. Los tres grupos mejoraron el índice de Kupperman, la escala visual analógica y el informe diario de los síntomas (análisis intragrupo). Pero sólo el grupo que recibió estrógenos mejoró en forma significativa los sofocos comparado con los otros dos grupos.

Estas dos revisiones concluyen que la acupuntura no mejoró los sofocos, los síntomas menopáusicos, las alteraciones del sueño y el estado anímico comparado con acupuntura no específica, estrogenoterapia e inserción superficial de agujas.

Dos recientes revisiones sistemáticas sobre el tratamiento de los sofocos con acupuntura llegan a la conclusión de que se trata de un tratamiento alternativo satisfactorio. Lee MS  2009(14) incluyó 6 ensayos con 309 pacientes y se centró en los resultados de la acupuntura frente a la acupuntura simulada  no encontrando  diferencias significativas.  Cho SH 2009(15) agregó 6 ensayos provenientes de la bibliografía china y en ésta tampoco se hallaron efectos, pero se agregaron algunos estudios que demostraron que la acupuntura es mejor que la terapia hormonal para reducir los síntomas vasomotores. Sin embargo, ambas revisiones destacan la falta de rigor científico de los estudios previos. Los autores estimaron que los estudios deberían reclutar aproximadamente 100 participantes y sólo 2 trabajos tienen ese volumen. Además, señalan que ninguna de estas revisiones realiza un metanálisis.

El ensayo controlado más importante que valoró la eficacia de la acupuntura fue el denominado ACUFLASH (16). Este estudio multicéntrico, pragmático, aleatorizado y controlado, reclutó a 267 mujeres posmenopáusicas con 7 o más sofocos diarios durante 7 días. El grupo tratado con acupuntura tradicional recibió 10 sesiones además de los consejos sobre autocuidado, mientras que el grupo de control recibió sólo el asesoramiento sobre autocuidado sin acupuntura. El criterio de valoración principal fue el cambio en la media de los sofocos diarios a las 12 semanas y, en forma secundaria, los cambios en la calidad de vida evaluados mediante un cuestionario específico. Los autores encontraron que el tratamiento con acupuntura disminuyó los sofocos aproximadamente en 6 episodios diarios frente a 3.7 en el grupo de control y que la intensidad de estos disminuyó 3 unidades y 1.8, respectivamente. Estas diferencias son estadísticamente significativas. Además, las mujeres tratadas con acupuntura presentaron una mejoría estadísticamente significativa de los síntomas vasomotores y somáticos, y de la calidad del sueño. No observaron cambios en la excreción urinaria del PRGC ni efectos adversos.

Además, realizaron un análisis acerca de si esta respuesta terapéutica variaba con los diferentes grupos y no hallaron ningún efecto. En todos los síndromes emplearon un núcleo común de puntos de acupuntura y hallaron que ningún punto individual estaría asociado a una respuesta con respecto a otro. Estos hallazgos son compatibles con los de otro estudio realizado por un grupo occidental y dos grupos de China que la compararon con la terapia con estrógenos orales. Los autores afirman que no existirían dudas acerca de la eficacia de la acupuntura para mitigar los síntomas vasomotores de la menopausia natural; sin embargo, no pueden aclarar si se trata de un efecto biológico o de tipo placebo.

En varios estudios (17, 18, 25) se comparó la acupuntura con agujas de control que se insertaban superficialmente y se emplearon en tratamientos de 9 a 16 sesiones en una gran variedad de puntos con muestras de entre 24 hasta 103 casos. Todos mostraron una mejoría significativa en la gravedad y la frecuencia de los sofocos en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ellos. En la opinión de los autores, estos datos siguieren que hay pequeñas diferencias en la eficacia con los tratamientos prolongados respecto de los más breves y que lo mismo sucede con el uso de las agujas tradicionales frente a las de control. La información actual indica que la acupuntura es útil para el tratamiento de este trastorno, pero que su efecto no dependería del sitio de colocación ni de la profundidad de la inserción de la aguja. 

Otro trabajo (19) que comparó la acupuntura tradicional con un grupo control en el que se aplicaron agujas romas en puntos no correspondientes con los de la acupuntura tradicional (9 sesiones en 7 semanas). Las pacientes que recibieron acupuntura tradicional presentaron una disminución en la severidad de los sofocos, pero sólo una tendencia de mejoría en la frecuencia y ninguna diferencia en la calidad de vida.

En algunas mujeres que sufren de cánceres dependientes de estrógenos, no se pueden realizar terapias hormonales de remplazo, por lo que se buscan tratamientos alternativos. En estas pacientes la menopausia suele ser inducida y 80% de ellas sufrirán sofocos. En un trabajo (20) en el que se empleó el tratamiento con acupuntura para este grupo de mujeres, se halló que 79% de las pacientes experimentaron una disminución de la frecuencia de los sofocos en un 50%. En otro trabajo (21) en el que se hallaron resultados similares, el efecto se prolongó durante 1 año y la mitad de las mujeres no recibieron un nuevo tratamiento con acupuntura. Además, se observó que la electroacupuntura puede mejorar el bienestar psicológico y el estado de ánimo. Todos los trabajos realizados en este tema (22,23) concluyeron que la acupuntura es una opción válida para el tratamiento de los sofocos.

Una revisión del año 2010 (24) y que incluye la mayor parte de los artículos arriba mencionados concluye que la acupuntura es un tratamiento complementario útil para disminuir los sofocos de las mujeres menopáusicas de origen natural o inducido. Este efecto no estaría restringido a los puntos de acupuntura tradicional y se debería a una influencia sobre el centro termorregulador mediado por la liberación de serotonina y de opiáceos.

Recientemente hay que destacar el consenso de Delfos donde ocho  de diez expertos internacionales en acupuntura fueron capaces de alcanzar un acuerdo general sobre los síndromes, síntomas, y el tratamiento de  los sofocos en mujeres postmenopausicas. Los síndromes eran similares a aquellos usados por médicos en el ensayo clínico ACUFLASH, pero había diferencias considerables entre los puntos de acupuntura específicos (26). Este aspecto probablemente se deba a diferencias en la instrucción entre las distintas  escuelas de acupuntores y se desconoce si tiene algún tipo de repercusión clínica pero probablemente afecte al diseño e los estudios.

CONCLUSIONES

  • ¬ Hasta el momento no existe un tratamiento alternativo tan eficaz en el alivio de los sofocos durante la menopausia como los estrógenos o estrógeno/progestina durante la menopausia, sin embargo como sabemos no está exenta de riesgos.  A la luz de los distintos estudios y recomendaciones las mujeres menopáusicas son reticentes a las terapias de reemplazo hormonal y ahí es donde juegan un papel importante tratamientos alternativos.
  • ¬ La acupuntura tiene un efecto sobre la disminución de los sofocos aunque en menor medida que la THR, lo que hace pensar que este tipo de tratamiento alternativo se puede constituir como una buena solución a los problemas en la calidad de vida de muchas mujeres que no pueden ser manejadas con la terapia convencional basada en estrógenos conjugados y medroxiprogesterona.
  • ¬ La evidencia científica concluye que la acupuntura es un tratamiento complementario útil para disminuir los sofocos de las mujeres menopáusicas de origen natural o inducido. No se ha podido demostrar que éste efecto éste restringido a los puntos de acupuntura tradicional y que se deba a una influencia sobre el centro termorregulador mediado por la liberación de serotonina y de opiáceos.
  • ¬ La investigación de la acupuntura es difícil debido a la carencia de una metodología novedosa, específicamente la interrogante sobre qué debería servir como grupo de control adecuado. Además la filosofía que rodea la práctica de la acupuntura es bastante personalizada, en cuanto al hecho de que dos mujeres que presenten sofocos no necesariamente recibirían el mismo tratamiento. Sería importante estudiar la acupuntura usando procedimientos clínicos relevantes; hasta la fecha, no hay métodos de investigación aceptables que logren esto. Por tanto los datos con respecto a los efectos de la acupuntura en los sofocos son mixtos, en los que muchos estudios carecen de un grupo de control inadecuado.

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